冠向复位瓣联合结缔组织瓣治疗下前牙牙龈退缩病例...-1
目前临床上，通过牙周整形手术实现根面覆盖是针对牙齿颊面牙龈退缩的主要治疗手段，主要包括：冠向复位瓣（coronally advanced flap，CAF）技术、冠向复位瓣技术与结缔组织瓣（connective tissue graft，CTG）相结合、侧向转位结合冠向复位瓣技术、侧向转位结合冠向复位瓣技术与结缔组织瓣相结合、骨膜上信封技术、同种无细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）移植、异种胶原基质（xenogeneic collagen matrix，XCM）移植以及引导组织再生技术（guided tissue regeneration，GTR）等，这也是近20年来牙周临床研究的热点。本研究对1例33～43MillerⅢ类牙龈退缩伴右下牙敏感的患者采用自身左右对照的方法，观察应用冠向复位瓣技术联合结缔组织瓣移植技术及膜引导组织再生技术进行根面覆盖治疗下前牙牙龈退缩的临床效果，报道如下。
1.临床资料
1.1一般情况
患者，戴女士，45岁，以“下前牙牙龈退缩不美观伴右侧牙敏感不适1年”为主诉就诊。42、43有冷热刺激及刷牙时敏感症状。刷牙习惯：3～4次/日，3min/次，横刷。
1.2临床及辅助检查
口腔卫生不佳，牙石指数I度，菌斑指数I度，轻度牙龈炎，BOP（+），33～43邻面附着丧失（图1a），邻面附着丧失较唇侧少，43牙龈退缩3mm（图1b），33～42牙龈退缩约1～2mm，未探及牙周袋深度超过3mm的位点，牙齿无松动，42、43探诊敏感；用麻醉注射针头放置橡皮根管垫圈对腭侧供区黏膜厚度进行测量，在第一前磨牙区最厚仅有2.2mm。影像学检查：下颌前牙区牙槽骨水平吸收（图1c）。诊断为33～43牙龈退缩（MillerⅢ类）。
图1 患者术前口内照片及全景片。a：33～43邻面牙龈退缩；b：43颊侧牙龈退缩接近3mm；c：曲面全景片
1.3治疗计划
①口腔卫生指导，纠正创伤性刷牙方法；②牙周基础治疗，控制牙周组织炎症；③42、43CAF联合结缔组织移植；33～41GTR（CAF联合可吸收胶原蛋白膜）。
1.4手术方法
常规牙周手术准备，局麻下42～44避开牙间龈乳头行沟内切口（图2a），43釉牙骨质交界稍冠方做垂直于牙间龈乳头的水平切口（图2b），全厚瓣翻开暴露根面并对43近远中龈乳头进行去上皮（图2c）；同法延伸手术切口至34近中处，全厚瓣翻开，暴露根面及根方少量牙槽骨后改为半厚瓣，半厚瓣超过膜龈联合界后再次做全厚瓣并做水平黏骨膜切口增加组织瓣的活动性，解除张力使龈瓣可以无张力被动复位到釉牙骨质交界冠方1mm，翻瓣下进行根面平整及根面再成形，17%EDTA棉球处理根面（敷2min，生理盐水冲洗超过1min）及37%磷酸处理牙面（图2d），粘接矫正附件，涡轮手机修整牙槽骨形态（图2e）。距上颌前磨牙龈缘2mm处硬腭上标示并制备厚度约1.5mm的游离瓣（图2f），获得游离瓣（图2g），去除角化上皮（图2h），形成结缔组织瓣（图2i）；33～43之间龈乳头去上皮获得新生的结缔组织床，游离结缔组织瓣就位覆盖42、43牙齿颈部，胶原蛋白膜就位覆盖33～41牙齿颈部，移植物覆盖范围为釉牙骨质交界冠方1mm至裸露牙根边缘的根方3mm，均与结缔组织床贴合，5-0不可吸收缝线分别将组织瓣及胶原膜固定在42、43牙齿颈部（图2j）、33～41牙齿颈部；龈瓣冠向复位完全覆盖移植结缔组织以及胶原蛋白膜，悬吊缝合（图2k），供瓣区创面使用胶原蛋白膜覆盖，缝合固定（图2l）。
图2 手术方法。a：沟内切口；b：龈乳头水平切口；c：42～44翻瓣；d：17%EDTA棉球处理根面，37%磷酸处理牙面；e：粘接矫正附件及修整牙槽骨形态；f：标注供瓣区；g：获得游离瓣；h：刀片去除游离瓣的上皮组织；i：获得结缔组织瓣；j：缝合固定组织瓣；k：龈瓣冠向复位，悬吊缝合；l：缝合固定可吸收胶原蛋白膜覆盖供瓣创面
