胫骨骨内脂肪瘤病例分析
临床资料
患者，男，21岁，因“无明显诱因出现左小腿下段间歇性疼痛4年余”入院。患者于4年前长时间站立后出现左小腿下段疼痛，当时未行治疗，后症状逐渐加重，就诊于当地医院，行X线、MRI等检查，当时考虑病变较小，建议定期复查。2018年2月26日患者在剧烈运动后疼痛加重就诊我院。入院查体：左小腿远端前内侧压痛阳性，未触及肿块，局部皮肤无红肿、发热、破溃等异常，肢体远端足趾颜色红润、毛细血管反应良好，足背动脉可扪及。双下肢皮肤浅感觉未见明显异常，肌力V级。辅助检查：左下肢X线检查示左侧胫骨下段内侧皮质内旁病变，考虑纤维性—骨病变（图1a）；下肢CT检查示左侧胫骨下端呈不规则形磨玻璃密度影，边缘骨质硬化，怀疑纤维类良性肿瘤，良性纤维组织细胞瘤（图1b）。MRI（四肢关节）检查示左侧胫骨下段内侧骨皮质下病变，考虑纤维类良性肿瘤，良性纤维组织细胞瘤骨化性纤维瘤（图1c，1d）。入院后完善各项检查，排除手术相关禁忌后，于2018年3月1日在椎管内麻醉下行左胫骨远端病损切除术、右侧髂骨取骨植骨术、钢板内固定术。术后病理结果示骨皮质内见多量成熟的脂肪细胞，大小不一，无明显异型性，间质内血管增生、充血，符合骨内脂肪瘤（图1e）。术后1个月复查X线片示左胫骨下端病变刮除内固定术后，内固定在位（图1f）。患者内固定装置取出手术未在本院进行，术前术后相关X线片无法提供。术后18个月复查，患者日常活动正常，无任何限制，无疼痛、肿胀症状。X线片示左侧胫骨远端病变区部分骨质缺损，相应处可见多发植骨影，未发现肿瘤局部复发（图1g）。
麻醉成功后，患者取仰卧位，于左大腿根部扎气囊止血带，碘伏常规消毒左下肢及右侧髂部，铺无菌巾单，抬高左下肢，止血带充气，压力40kPa。手术贴膜封闭左下肢及右侧髂部，于左小腿远端做纵弧形切口长约10cm，C形臂X线透视定位病灶位置，电钻开孔后窄骨刀扩大截骨，大小约6．0cm×3．0cm，见病变骨组织硬化，刮勺彻底刮除病变组织，刮除标本送病检，再次C形臂X线透视见病灶刮除彻底，后电凝烧灼瘤壁，碘伏浸泡10min后高速磨钻磨除硬化瘤壁，用蒸馏水浸泡处理残腔。更换无菌手套及手术衣，取右侧髂骨，依次切开皮肤、皮下组织，骨膜下剥离，切取髂骨内板及松质骨，备用；冲洗术野，彻底止血，放置橡皮引流管1根，清点手术器械纱布如数无误，逐层缝合关闭切口，敷料包扎。于左侧胫骨外侧放置1枚锁定板（江苏－创生），再次透视见钢板位置良好，遂植骨后逐一进行螺钉固定，再次透视见植骨位置良好、钢板位置满意，螺钉未进入关节腔。大量生理盐水冲洗伤口，于肌层下放置橡胶引流管，逐层关闭切口。术中麻醉满意，手术顺利。
讨论
骨内脂肪瘤（IOL）是一种临床上很少见且发病机制不明确的良性骨肿瘤。该病发病隐匿，临床症状、体征不典型，容易误诊，往往在体检时发现。既往骨脂肪瘤的相关文献较少，以个案报道居多。笔者通过回顾本例胫骨骨内脂肪瘤患者的临床资料，并结合国内外相关文献，分析其病因学机制、临床特点、影像学特征、治疗方法选择及预后，以提高人们对该病的认识。（1）临床特点。骨内脂肪瘤可发生年龄范围广，但以中年人（30～60岁）居多，青少年及老年人相对少见，无男女性别倾向。骨内脂肪瘤约占所有骨肿瘤的0．1％。它最常累及长管状骨的干骺端，尤其是股骨、胫骨、腓骨、跟骨，也偶见于骨盆、椎骨、骶骨、颅骨、下颌骨、上颌骨、肋骨等部位。本病既可单发也可多发，但以单发多见。骨内脂肪瘤发病隐匿，病程较长，一般无明显的临床症状，少数患者可有钝痛，伴或不伴有病变部位的肿胀，很少伴有病理性骨折。薛文等回顾分析19例骨脂肪瘤患者，年龄24～76岁，其中40～50岁居多；病灶分布主要有跟骨7例，股骨5例，肱骨、桡骨各2例，胫骨、腓骨、跖骨各1例；出现临床症状（疼痛、肿胀）的15例，无症状因体检时发现3例，另1例为骨囊肿刮除术后。本例患者在长时间训练后出现疼痛症状。
（2）影像学表现。骨内脂肪瘤X线主要表现为溶骨性破坏，呈圆形或者卵圆形的低密度影，透亮区边界清楚，周围常伴有硬化边界，并可见残留的骨小梁，少见皮质的膨胀，无骨膜反应，无“软骨帽”征。X线征象不典型，很难与其他疾病相鉴别，因此需要CT和MRI来进行鉴别。CT表现为局部密度与正常脂肪相同的的透亮病变，边界清楚，骨小梁吸收，但较少累及骨皮质，无骨膜反应。病灶周围骨质反应性增生形成不规则的骨性间隔，其内可见结节状钙化影（可能与脂肪等组织坏死后钙质沉着有关）。骨内脂肪瘤的CT值与皮下脂肪的CT相同，大多在－100～－50Hu（本例患者的CT值为－71Hu），可以根据CT值初步诊断是否为脂肪性病变。MRI在骨内脂肪瘤的定性诊断中具有独特的优势。骨内脂肪瘤无论在T1WI还是在T2WI上都呈高信号，在抑脂序列中病灶的信号强度明显降低，与皮下脂肪信号相同。在MRI检查还可以显示肿瘤内的坏死及囊性变在T2加权序列中呈高信号，而病灶内的钙化在T2加权序列中呈低信号，增强序列不强化。以往认为病理是诊断骨脂肪瘤的金标准，目前国际上认为在一般情况下跟骨脂肪瘤可通过影像学诊断，不必强求通过病理诊断。
（3）临床分型。骨内脂肪瘤是Milgram根据病理学及影像学分为3型：Ⅰ期为骨组织被破坏，有活力的脂肪细胞代替，病灶表现为透亮影；Ⅱ期由于部分脂肪坏死钙化，表现为病灶内的点状钙化影，周围被有生命活力的脂肪细胞，边缘可有硬化边；Ⅲ期为脂肪细胞坏死、钙化伴有囊性变，且被骨化现象包围，在放射学上形成密度增高的不透亮区。
（4）鉴别诊断。骨内脂肪瘤的组织学或影像学表现与许多疾病相似，如成软骨细胞瘤、布罗迪脓肿、骨纤维异常增殖症、骨样骨瘤、成骨细胞瘤、骨囊肿、骨梗死、骨巨细胞瘤等。组织学检查可区分骨内脂脂瘤和骨纤维异常增生，因为后者是一种无脂肪的纤维－骨梭形细胞病变，骨纤维异常增生好发于儿童或者青少年。布罗迪脓肿活检的特点主要是炎症和骨坏死。骨巨细胞瘤好发于长骨干骺端，多成皂泡样结构，骨巨细胞瘤的CT值较高，接近于肌肉的CT值。而且，骨巨细胞瘤和骨囊肿在MRI上呈长T1长T2信号。此外，成软骨细胞瘤、成骨细胞瘤和骨样骨瘤可通过影像学表现与骨内脂肪瘤鉴别。
（5）治疗。骨脂肪瘤的治疗有两种观点：保守治疗与手术治疗。一部分学者认为，对于无症状的或症状较轻不影响日常生活的骨内脂肪瘤患者，建议采取保守治疗，定期复查。因为骨内脂肪瘤是一种良性肿瘤，极少发生恶变。另有一部分学者认为骨内脂肪瘤会有病理性骨折、感染及恶变倾向等并发症，主张积极采取手术治疗，手术方式主要选择病灶刮除术＋自体或异体骨移植术＋内固定术。手术治疗的适应证包括：病变部位长期疼痛，影响生活质量者；发生病理性骨折者；肿瘤生长过快，有恶变倾向者。骨脂肪瘤预后良好，手术切除后极少复发。本例患者左下肢间歇性疼痛4年余，加重2周，入院行左胫骨远端病损切除术、右侧髂骨取骨植骨术、钢板内固定术，术后恢复顺利，1年后取出内固定钢板，现术后2年余，患者左下肢无明显疼痛不适，活动不受限，复查提示无肿瘤复发。
综上所述，骨内脂肪瘤是一种很少见的良性骨肿瘤，临床症状不明显，往往容易被忽视。过去认为病理学检查是诊断骨内脂肪瘤的金标准，但是，目前许多国家认为一般情况下通过CT和MRI检查足以作出诊断，无须活检。针对治疗，无症状的骨内脂肪瘤可选择保守治疗，有手术适应证者采用病灶刮除术、自体或异体骨移植及钢板内固定治疗，预后良好，复发率及恶变率极低。本文结合经治的1例胫骨远端骨内脂肪瘤，并结合国内外相关文献，重点对其病因学、临床特点、影像学表现、鉴别诊断及治疗方法选择进行分析，以提高人们对该病的认识。
来源：中国骨伤2021年10月第34卷第10期
