原发性颅内尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤病例分析
1.病例资料
患者，女，24岁，6d前无明显诱因出现头痛不适，表现为持续性胀痛不适，伴恶心、呕吐，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容物。患者自以为感冒不适，口服感冒药物治疗，症状未见明显好转。遂到当地医院头颅CT提示右侧颞部占位性病变。遂来我院，门诊以右侧颞部占位收入。
自发病以来，患者精神状态、体力情况、食欲食量、睡眠情况较差，体重无明显变化，大小便正常。影像学检查：外院CT示右颞部占位性病变，邻近颅骨骨质破坏。本院MRI平扫见右中颅窝底团块影，边界较清晰，以宽基底与颅骨内板相连，邻近颅底骨质信号显示不清晰，邻近脑组织受压，可见“白质塌陷征”；病灶大小约5.5 cm×3.4 cm×4.7 cm，于T1WI呈等、稍低信号，病变内侧可见少许高信号影（图1a），T2WI呈等、高信号（图1b），DWI呈明显高、低混杂信号（图1c），增强后肿块实性部分强化明显，并可见“脑膜尾征”（图1d）。病变周围水肿带不明显，右侧侧脑室受压，中线结构轻度向左偏移。术前考虑：脑外肿瘤病变，恶性脑膜瘤（病灶内伴囊变坏死），侵犯邻近颅底骨质。
图1a)横断面T1WI示右侧颞部团块状肿物，呈等、稍低信号，病变内侧可见少许高信号（箭）；b)T2WI示肿物呈等、高信号（箭）；c)DWI（b=1000）示肿物呈明显高、低混杂信号（箭）；d)矢状位T1WI增强扫描示肿物实性部分明显强化，并可见“脑膜尾征”（箭）
手术及病理：术中见颅压高，病变附着右中颅窝底硬脑膜，位于硬膜外及硬膜下，边界尚清，严重侵蚀右中颅窝底骨质，跨至硬膜下推挤右颞叶下外侧。完全切除病变组织。肉眼见灰红灰白不规则组织一块，大小约6.0 cm×5.0 cm×4.5 cm，未见明显包膜，切面灰红性质较软。术后病理：右侧中颅窝底小圆细胞肿瘤（图2）。免疫组化：EMA（-）、S-100散在点彩状（+），CK（-）、HMB45（-）、MelanA（-）、GFAP（-），PLAP（-），ki-67（+，约50%）；补染LCA（-），FLi1（+）、CD99（+）、TLE-1（-）、NF（-）、Olig-2（-）（图3）。病理诊断：尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤。
图2 HE染色（HE×100），肿瘤组织由致密的形态单一的小圆细胞组成，胞核深染，核质比例高，并可见Homer-Wright假菊形团状结构
图3 免疫组化（×200），肿瘤组织CD99弥漫强阳性
2.讨论
尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumor，ES/PNET）是高度恶性的小圆细胞肿瘤，可起源于骨或软组织，分为骨内和骨外两大类。目前文献报道绝大多数是骨内ES/PNET，而骨外ES/PNET少见，发生率低于所有肉瘤的1%；骨外ES/PNET好发于儿童及青少年，比骨内ES/PNET发病晚约10岁，平均发病年龄16～20岁，小于5岁和大于30岁则很少见。骨内ES/PNET最常发生于长骨的骨干，骨盆、肋骨和脊柱也很常见。骨外ES/PNET好发于躯干，尤以臀部、脊柱两侧、腹膜后、盆腔多见，约1/3累及四肢，常位于深部软组织，生长迅速；约一半以上患者早期发生血行转移，主要转移部位是肺、骨，局部淋巴结转移也较常见。
ES/PNET的确诊主要依靠病理及免疫组化，显微镜下肿瘤由呈片状分布的、核圆深染的单一小圆细胞组成，部分肿瘤可见Homer-Wright菊形团或Flexner-Weinsteiner菊形团结构；免疫组化：瘤细胞恒定弥漫表达CD99，不同程度表达Vimentin、Syn、NSE；基因检测是ES/PNET诊断中的一个新进展。ES/PNET病程短，预后差，治疗方式以综合治疗为主，即手术后辅以局部放疗和全身化疗，肿瘤对放疗和化疗均较敏感。ES/PNET原发于颅内者极少见，可起源于颅骨、硬脑膜等，起源于颅骨者，最常受累的部位是颞骨，其次是顶骨和枕骨。
颅内ES/PNET早期临床表现不明显，随着肿瘤的发展出现头部胀痛，当肿瘤累及脑实质时，可出现颅内高压的表现（头痛、呕吐等）和局灶性神经功能缺失等症状。但临床表现缺乏特异性。本例患者为女性，发病年龄处于好发年龄，初发症状为持续性头部胀痛，并出现颅高压的症状。肿瘤起源于硬脑膜，没有颅外原发灶的证据。术前考虑脑膜瘤侵犯邻近颅骨，病理及免疫组化支持ES/PNET的诊断。
目前，国内外关于颅脑ES/PNET的文献少见，在所有文献报道中，绝大多数病例发生在儿童或青少年，仅Lou等报道了一例发病年龄为50岁的颅内ES/PNET。大多数颅脑ES/PNET起源于颅骨凸面，部分起源于硬脑膜，本病例肿瘤则是起源于硬脑膜。此外，极少数文献报道了完全原发于脑实质内的ES/PNET；Mattogno等报道了首例原发于鞍区/鞍上-脑室内的ES/PNET；至目前为止文献共报道了6例起源于海绵窦的颅脑ES/PNET（注：现脑实质ES/PNET已在2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类中删除，归入胚胎性肿瘤）。
颅脑ES/PNET的临床及影像学表现缺乏特异性，诊断困难。本病例位于脑外，并以宽基底附着于邻近颅骨，增强扫描可见“脑膜尾征”，术前误诊为脑膜瘤。虽然脑膜瘤有相似的影像表现，但其好发年龄为40～60岁，本病例则较年轻。本病例中肿块邻近骨质在MRI上显示不清晰，提示存在骨质破坏的可能，此时应结合CT检查仔细观察骨质情况，这样更有利于良恶性的定性判断，若有明显骨质破坏，还应考虑到除脑膜瘤侵犯颅骨的其他恶性肿瘤，如骨肉瘤、恶性孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤（SFT/HPC）等等。骨肉瘤好发于儿童，肿瘤骨和反应性增生骨是诊断的两个要点；而ES/PNET偶见瘤骨，且骨密度低。SFT/HPC好发于中年男性，常位于后颅窝，位于脑外时以窄基底与硬脑膜相连。MRI功能成像有利于鉴别肿瘤的良恶性，CT可发现更加清晰的骨质改变的情况，结合不同影像学检查可提高ES/PNET的诊断率。
