颅内磷酸盐尿性间叶肿瘤病例分析
患者男性，53岁。因全身多发性骨痛7年，加重1个月，于2017年7月17日入院。患者7年前无明显诱因出现右侧肩关节酸痛，可耐受，抬举不受限，未予重视。2年前出现腰部酸痛，伴活动受限、不能弯腰，并逐渐出现踝关节和膝关节酸痛，行动启动困难，活动时疼痛减轻、停止活动症状加重，当地医院诊断为“腰椎间盘突出症”，经对症治疗（具体方案不详）后效果欠佳。
1年前出现持续性胸骨和肋骨多发性酸痛，坐位缓解、卧位加重，无明显肌无力、肌肉疼痛、肌萎缩。曾就诊于多家医院，实验室检查血清磷0.29mmol/L（0.81~1.45mmol/L）、碱性磷酸酶为211U/L（45~125U/L）、血清钙为2.20mmol/L（2.31~2.70mmol/L）；骨密度检测显示，照射全层0.940g/ cm2、T=-0.40（≥-1，正常；-2.50<T<-1，骨量降低、骨质流失；≤-2.50，骨质疏松症），股骨颈为0.695g/ cm2、T=-2.20，腰椎为0.981g/ cm2、T=-0.80；胸部CT显示，右侧第1~6、8~10肋骨和左侧第1~2、5~7、10肋骨骨折。临床诊断考虑为低磷血症、继发性骨质疏松，给予1α-羟基维生素D3治疗（具体剂量不详），效果欠佳。
2个月前出现左侧腕关节、中指关节酸痛，右侧肩关节酸痛加重、抬举受限，遂至我院进一步诊断与治疗。患者自发病以来，精神差、睡眠欠佳，饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史、个人史及家族史均无特殊。
体格检查患者体温36.4℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血压132/82mmHg（1mmHg=0.133kPa）。头颅无畸形、压痛、肿物和结节；胸骨柄压痛，前胸和侧壁肋骨多处压痛，尤以左侧第4肋间、双侧第10肋间腋中线和右侧第10肋间锁骨中线显著，胸廓挤压痛；腰椎左侧侧弯畸形，全脊椎棘突压痛明显；四肢关节活动自如，四肢肌力、肌容积、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查实验室检查：血清磷0.34mmol/L、血清钙2.14mmol/L，碱性磷酸酶155U/L，甲状旁腺素90.10ng/L（12~65ng/L），1，25-双羟维生素D3［1，25（OH）2D3］32.26pg/ml（19.60~54.30pg/ml），25-羟维生素D20.60ng/ml（8~50ng/ml），β-胶原降解产物0.24ng/ml（0.21~0.44ng/ml），游离钙1.10mmol/L［（1.18±0.05）mmol/L］；24h尿钙0.88mmol/24h（<7.50mmol/24h）、24h尿磷为23.28mmol/24h（23~48mmol/24h）。影像学检查：99T cm-奥曲肽显像可见左侧枕部生长抑素受体（SSTR）高表达灶。
头部MRI检查左侧枕骨呈不规则长圆形T2WI等或稍高混杂信号影，大小约19.60mm×7.40mm，边界较清晰（图1a）；增强后病灶呈明显结节样强化，邻近硬脑膜明显增厚伴强化，病变突破颅骨外板侵犯周围软组织，局部软组织增厚、边缘线样强化（图1b）。诊断与治疗经过患者入院后经各项临床检查初步诊断为低血磷骨软化症，肿瘤诱发骨软化症。遂于2017年7月31日在全身麻醉下行神经导航左侧枕部病变切除术及颅骨成形术，术中可见左侧枕骨局部骨质破坏，铣刀成型骨瓣，大小约4 cm×5 cm，取下骨瓣后可见灰粉色占位性病变，大小约2.50 cm×2.50 cm，质地中等至坚硬，与硬脑膜关系密切，破坏颅骨内板，手术扩大切除，术后部分硬脑膜病变、骨膜和颞枕部骨质行病理学检查。
图1头部MRI检查所见1a横断面T2WI显示，左侧枕骨不规则长圆形等或稍高混杂信号影，大小约19.60mm×7.40mm，边界较清晰（箭头所示）1b矢状位增强T1WI显示，病灶呈明显结节样强化，邻近硬脑膜明显增厚伴强化，病变突破颅骨外板侵犯周围软组织，局部软组织增厚、边缘呈线样强化（箭头所示）
（1）大体标本观察：切除的左侧枕部硬脑膜病变呈灰粉色囊皮样组织，大小2.00 cm×1.50 cm，囊壁厚0.40 cm，一侧表面光滑、一侧表面附少许凝血。手术标本经体积分数为10%的中性甲醛溶液固定，常规石蜡包埋、切片，分别行HE和免疫组织化学染色。（2）HE染色：肿瘤组织呈弥漫生长，累及枕部颅骨骨质（图2a），肿瘤细胞以卵圆形和短梭形细胞为主，形态温和，异型性不明显，无明显核仁，核分裂象罕见，无坏死（图2b），血管丰富，有新鲜出血，可见畸形厚壁血管和扩张的窦样血管（图2c），局部可见成熟脂肪组织和间质黏液变性（图2d）。（3）免疫组织化学染色：采用EnVision二步法，检测用抗体包括纤维母细胞生长因子-23（FGF-23）、SSTR2、波形蛋白（Vim）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CD56、Bcl-2、D2-40、CD34、CD99、上皮膜抗原（EMA）、孕激素受体（PR）、S-100蛋白（S-100）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、信号传导与转录激活因子6（STAT6）、Ki-67，其中，FGF-23、SSTR2和CD56分别购自英国Abcam公司和Leica公司，Ki-67购自北京中杉金桥生物技术有限公司，其余抗体均由丹麦Dako公司提供。
图2光学显微镜观察所见HE染色2a肿瘤组织呈浸润性生长，累及颅骨骨质×1002b肿瘤细胞呈卵圆形或短梭形，核仁不明显，未见核分裂象×2002c可见畸形厚壁血管，伴出血×1002d肿瘤组织富含灶状、成熟脂肪组织×100
结果显示，肿瘤细胞胞质强阳性表达FGF-23（图3a）、Vim（图3b）、SSTR2（图3c）、CD56（图3d）和NSE（图3e），灶性表达Bcl-2（图3f）和D2-40，不表达CD34、CD99、EMA、PR、S-100、SMA、STAT6，Ki-67抗原标记指数为5%。病理诊断：脑膜磷酸盐尿性间叶肿瘤。于术后5天复查血清磷为0.87mmol/L。患者共住院20天，出院后随访22个月，骨软化症状消失，血清磷正常，肿瘤无复发和转移。
图3光学显微镜观察所见免疫组织化学染色（EnVision二步法）×2003a肿瘤细胞胞质表达FGF-233b肿瘤细胞胞质表达Vim3c肿瘤细胞胞质表达SSTR23d肿瘤细胞胞质表达CD563e肿瘤细胞胞质表达NSE3f肿瘤细胞胞质Bcl-2呈阳性
