矫正性PPI-TCL应用一例
病例介绍
临床资料：46岁男性患者，反复发作性心悸6年，院外ECG提示PSVT，入院行心内电生理检查。
分步解析：
右图为窦性心律，可见体表心电图无预激，AH,HV间期均在正常范围；左图为心动过速，体表QRS波形态与窦律一致，HV间期与窦律相同，AH，HA 间期分别为160ms，220ms。冠状窦近端的A波早于His电极的A波。考虑的鉴别诊断有：1.不典型双径路，快－慢型；2.房性心动过速；3.顺向 型房室折返性心动过速。
分步解析：
心室拖带过程中见A波的激动顺序与心动过速时一致，基本排除房速的可能性。拖带后的PPI为500ms，与心动过速周长的差值为130ms。注: 心室拖带时体表心电图下壁导联负向，V1导联呈RBBB，因RV电极置入心中静脉,夺获左室后基底部外膜面所致。
分步解析：
2006年发表在Heart Rhythm的一篇使用矫正PPI－TCL的研究发现，利用以往PPI－TCL<115ms来鉴别窄QRS波室上性心动过速，对部分游离壁和间隔部 隐匿性旁路参与的顺向型房室折返性心动过速无效，因为在心室快速刺激时，经由房室结的前向传导更为缓慢，AH间期延长，造成PPI的延长很大程度上发生在 房室结前传（右图）。如果采用矫正的PPI－TCL，即(PPI－TCL)再减去拖带时AH间期和心动过速时的AH间期的差值，则可以去除房室结前传延长 引起的干扰，小于110ms考虑游离壁或间隔部隐匿性旁路参与的顺向型房室折返性心动过速，反之则考虑为房室结双径路（左图）。
分步解析：
心室拖带后的PPI－TCL=500－370=130ms；拖带最后一跳的AH=200ms，心动过速AH=160ms，二者差值为40ms，矫正的PPI－TCL=130－40=90ms，小于110ms，因此考虑隐匿性旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。
分步解析：
心室RS2刺激可见His不应期的室早可以提前下一个A波（激动顺序与心动过速相同），进一步证明该窄QRS波心动过速是旁路参与的顺向型房室折返性心动过速。
分步解析：
激动标测提示逆传最早A波位于三尖瓣环7点，心室起搏下于该处放电消融随即出现旁路逆传阻滞，VA分离。
小结
心室拖带是窄QRS波心动过速鉴别诊断的重要手段。因为顺向型房室折返性心动过速的前传依赖房室结，当心室快速刺激时，可造成AV传导进一步延长，当 停止拖带时，PPI的延长部分归因于房室结前传的延长。所以，利用PPI－TCL是否大于115ms来鉴别顺向型房室折返性心动过速和不典型双径路存在一 定的不准确性。采用矫正的PPI－TCL，即PPI－TCL再减去起搏时AH和心动过速时AH的差值，可以有效去除心室快速起搏时AV前传延长的影响，以 110ms为分界，可以很好的鉴别房室结折返性心动过速（大于110ms）和顺向型房室折返性心动过速（小于110ms）。
