病毒性心肌炎发生后遗症胸闷、气短病例分析
【一般资料】
男性，11岁8个月，学生
【主诉】
患者主因"胸闷气短1年余，加重2天"入院；
【现病史】
患者于1年前继"感冒"后出现胸闷气短，伴有心悸，当时诊断"病毒性心肌炎"，口服"辅酶Q10，维生素C，利巴韦林"等药物治疗后症状缓解，但同样症状反复出现，多于感冒后出现，活动后加重，休息可缓解，间断对症治疗，具体提供不详。入院前2天无明显诱因出现鼻塞、流涕症状，随后出现胸闷气短伴心悸，无发热，无胸痛，无头晕，无耳鸣，无恶心及呕吐，无咳嗽及咳痰，无腹痛及腹泻，当地卫生院查血常规、心肌酶未见明显异常，心电图提示窦性心律不齐，口服药物治疗，具体不详，效果欠佳，为求进一步诊治来我院。自发病以来，神志清楚，精神欠佳，纳差，睡眠欠佳，二便正常。
【既往史】
既往"胃炎"病史多年，间断对症治疗。无药、食物过敏史。
【查体】
T:36.5℃，P:88次/分，R:19次/分，BP:110/70mmHg。神志清，精神欠佳，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射可。口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心律88次/分，心律不齐，未闻及早搏，心音正常。腹平软，无压痛，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力5级，双侧Banbinski征（-）。
【辅助检查】
心电图示：窦性心律不齐。
【初步诊断】
1.病毒性心肌炎后遗症2.胃炎
【鉴别诊断】
1.房性早搏，频发早搏有心悸症状，心电图可鉴别。2.心肌缺血，多有胸闷症状，心电图有心肌缺血，本病例不支持可排除。3.心神经官能症：多有胸闷、心慌不适症状，辅助检查心电图等无异常表现，无异常体征，本病例待排除。
【诊治经过】
入院后嘱患者卧床休息，给予中医内科护理常规，Ⅱ级护理，软质饮食，绝对卧床，留陪人；治疗上给予口服辅酶Q10胶囊，维生素C口服黄氏注射液、香丹注射液，利巴韦林注射液，维生素B6注射液，维生素C注射液静点以改善心肌供血、营养心肌，抗病毒等综合支持治疗，密切观察病情变化。
【诊断结果】
1.病毒性心肌炎后遗症2.慢性胃炎
【分析总结】
病毒性心肌炎是临床常见病、多发病，以小儿易患，很多人患病后由于忽略了及时、正确治疗，以及合理休息，造成了病毒性心肌炎后遗症，主要治疗是保护心肌治疗的，可以口服锌硒宝片辅助治疗，患病毒性心肌炎后，一般应休息3个月。以后如无症状，可逐步恢复工作与正常学习，但仍应注意不要劳累，1年内不能从事体力劳动与运动。平时应多食新鲜蔬菜、水果，保证营要保证有足够的睡眠与休息，避免感冒，否则容易诱发病情发作。
病例来源：爱爱医
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