原发中枢神经系统脑膜黑色素瘤病病例分析-2
手术所见：去除C6～7棘突及椎板，可见硬脊膜呈黑色，明显侵蚀破坏并广泛黑染。切除瘤变硬膜见黑色结节状肿瘤组织，肿瘤组织内可见正常的脊髓神经根。镜下观：间变梭形或上皮形细胞排列成松散的巢状、束状或片状，胞浆内有不同程度的黑色素沉积，肿瘤组织内可见具有怪异核的大细胞（图7），可见病理性核分裂象及凝固性坏死，瘤细胞核异型性显著，核仁大而红。
图7 肿瘤组织内可见黑色素沉积，瘤细胞异型性显著，并见嗜酸性核仁（HE×200）
免疫组织化学结果示：Vimentin（3+），HMB45（3+），Melan-A（3+），CK（－），Olig-2（－），GFAP（－），NSE（－），S-100（+），LCA（－），Ki-67（+，30%）。术后病理诊断为脑膜恶性黑色素瘤。
讨论
2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类中黑色素细胞肿瘤分为脑膜黑色素细胞增生症、脑膜黑色素细胞瘤、脑膜黑色素瘤、脑膜黑色素瘤病，其中后两者归类为恶性病变。脑膜黑色素瘤及黑色素瘤病与前两者的病理区别在于细胞有丝分裂活性、细胞核异型性、黑色素颗粒增生程度及肿瘤侵袭性超微结构。本例患者镜下可见更多的异型细胞、核分裂及坏死、肿瘤细胞增殖活跃，Ki-67（+，30%），病理诊断为恶性黑色素瘤。
诊断原发中枢神经系统脑膜黑色素性病变Wills提出需满足以下三个基本条件：（1）皮肤及眼球未发现黑色素瘤；（2）既往未作过黑色素瘤切除手术；（3）内脏无黑色素瘤转移。研究指出当病变广泛累及脑膜者称为脑膜黑色素瘤病。
本例患者无皮肤、眼球或内脏黑色素瘤的病史或临床表现，同时广泛累及脑与全段脊髓软脑膜并沿着蛛网膜下腔广泛播散，符合原发中枢神经系统脑膜黑色素瘤病的诊断标准。该病在中枢神经系统原发黑色素性病变中属于较为罕见的一种，查阅国内外文献仅有数例报道，该病误诊率高，预后差。中枢神经系统黑色素细胞肿瘤病起源于脑和脊髓软脑膜的黑色素细胞。依据镜下特点分为黑色素型和无黑色素型两类，黑色素型可见明显黑色素颗粒及核大深染的黑色素细胞，而无黑色素型常无或少有黑色素颗粒沉着。黑色素细胞中不成对电子和自由基生成的金属离子螯合物增强了MRI的顺磁性，使T1、T2明显缩短。
Isiklar等的研究表明只有当黑色素细胞含量超过10%时，才出现黑色素瘤典型的短T1、短T2信号影像学表现；大部分黑色素细胞肿瘤表现并不典型。笔者认为这也是中枢神经系统黑色素细胞肿瘤易误诊的原因之一。本例原发中枢神经系统脑膜黑色素瘤病术前误诊，考虑脑膜转移癌并出血可能，中枢神经系统感染性肉芽肿性病变不除外。
笔者分析认为以下两点是本例误诊的主要原因：
（1）缺乏黑色素细胞特征性信号：除颈段椎管内一枚较大的实性结节表现为典型的短T1、短T2信号特征外，其余椎管内、颅内病变信号均不典型。颅内病变表现为等长T1、等T2异常信号，椎管髓外硬膜下病变则信号更为混杂，部分呈等T1、短T2异常信号，部分呈短T1、等T2异常信号。笔者分析本例患者黑色素细胞含量少且分布不均匀，肿瘤又合并出血，反复出血信号混杂，掩盖了部分肿瘤细胞的实际信号，表现出了病变信号特点的复杂化、多样化及不典型性。
（2）病变生长方式复杂：既可见位于高颈段脊髓水平的孤立实性结节病灶，又存在广泛侵犯脑脊膜并沿蛛网膜下腔播散的多发线状及小结节状病变。最具特点的是本例患者颅内双侧侧脑室、三脑室及四脑室室管膜下多发不规则结节状病变，同时广泛播散至桥前池、四叠体池及枕大池，呈“暗云”状及“棉絮”状分布。本例患者并有严重的脑积水，笔者分析认为病变弥漫浸润导致部分脑膜粘连，脑脊液流动障碍，造成脑积水。脑室脑池内密集分布的肿瘤细胞又进一步沉积播散加重病变的进展。
原发中枢神经系统脑膜黑色素瘤病具有广泛沿软脑脊膜及蛛网膜播散种植、浸润的特点，当不具备典型黑色素细胞的MR信号特点时需要与以下疾病进行鉴别：
（1）脑膜转移癌：两者均可表现为沿软脑脊膜及蛛网膜播散种植的多发病变，如果属于少黑色素细胞的中枢神经系统黑色素瘤病单纯依靠影像学检查对于两者的鉴别诊断困难。但脑膜转移癌通常具有明确的原发肿瘤病史，原发病灶以肺癌、胃癌、乳腺癌更为常见；黑色素瘤病更容易合并蛛网膜下腔出血，对两者鉴别具有提示作用。脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞是两者鉴别的金标准。
（2）感染性脑脊膜炎：脑脊膜的细菌及病毒感染也可表现为沿软脑膜广泛播散，增强扫描可出现线样强化，真菌性脑膜炎则可表现出表面凹凸不平的波浪状或结节状强化，结合临床及脑脊液穿刺可鉴别。
笔者认为DWI对于两者的鉴别诊断具有一定的意义，黑色素瘤病患者由于含有黑色素细胞，细胞内含有金属螯合物，在DWI通常表现为低信号，而大部分感染性脑脊膜炎DWI扩散受限表现为高信号。DWI对两者的鉴别诊断意义还需进一步完善资料深入研究。原发中枢神经系统脑膜黑色素瘤病罕见，具有高侵袭性生物学行为，诊断前首先排除原发恶性黑色素瘤的继发转移。
当中枢神经系统脑脊膜出现广泛种植播散的病变，合并蛛网膜下腔的出血，即使不具备典型的黑色素细胞特征性MR表现时，也要考虑到该病的可能。DWI对于该病的鉴别诊断价值仍需大量病例进一步确定。目前，治疗中枢神经系统原发性黑色素细胞肿瘤通常以手术切除为主。对于手术未能完全切除的患者，文献报道接受辅助放疗对于控制肿瘤生长、改善预后有很大帮助。但原发中枢神经系统脑膜黑色素瘤病恶性程度更高，病变范围广泛，无法进行手术治疗，且对放、化疗均不敏感，预后很差。
