原发孤立性膀胱绒毛状腺瘤病例分析
患者男，40岁。因间歇性无痛性全程肉眼血尿3个月于2014年12月22日入院。尿呈鲜红色，偶有血块，无尿急、尿痛、尿频及排尿困难。尿常规检查示尿隐血（+++）、尿RBC3414个/ul，尿WBC84个/ul。影像表现：超声示膀胱前壁类圆形不均质低回声团块突向腔内，大小约4.5 cm×3.2 cm，边界毛糙，似见短蒂与黏膜层相连；CDFI其内见穿支样动脉血流（图1）。
图1 超声检查，示膀胱前壁类圆形不均质低回声团块突向腔内，边界毛糙，CDFI其内见穿支样动脉血流
静脉尿路造影示膀胱内类圆形充盈缺损，边缘毛糙（图2）。CT平扫示膀胱内类圆形实性肿块影，边缘不整，肿块与膀胱前壁间见细短蒂相连，局部膀胱壁无增厚，周围无肿大淋巴结；增强扫描呈渐进性明显强化，平扫、动脉期、静脉期及延迟期CT值分别为44、76、79和83HU（图3～6）；排泄期膀胱前壁突向腔内类圆形充盈缺损，边缘不甚规则（图7，8）。手术所见：于膀胱前壁见一实性肿物，大小为4 cm×3 cm，质软，表面呈乳头状、绒毛状，有短蒂，将肿物完整切除送检。
图2静脉尿路造影排泄期，示膀胱内类圆形充盈缺损，边缘毛糙；图3～6CT平扫（图3）及增强扫描动脉期（图4）、静脉期（图5）及延迟期（图6），于膀胱前壁见一突向腔内实性菜花状肿块，边缘毛糙不整，肿块与膀胱前壁间见细短蒂相连，局部膀胱壁略增厚，周围无肿大淋巴结，CT平扫密度几近于尿液，增强扫描呈渐进性明显强化，CT值分别为44、76、79和83HU；图7，8CT增强扫描排泄期，示膀胱前壁突向腔内类圆形充盈缺损，边缘不规则
病理表现：肿瘤组织呈绒毛膜状突起分支，细长乳头状、花冠状生长；显微镜下肿瘤由大量中央为纤维血管成分的绒毛状或分支乳头状结构及管状腺体组成，被覆假复层柱状上皮（图9）；上皮细胞核呈杆状，核染色质细腻，核仁不明显，未见病理性核分裂，近腔面可见较多分泌黏液的细胞（图10），部分区域细胞复层化明显，细胞核重叠、拥挤、从基底部上移至细胞中部，核呈卵圆形，核质比增大，核染色质粗糙，分泌黏液的细胞减少。肿瘤基底清楚无浸润现象。
图9 形态均似肠道的绒毛状腺瘤，排列呈乳头状，被覆假复层柱状上皮（HE×40）；图10 近腔面可见较多分泌黏液的细胞（HE×100）
免疫组织化学：瘤细胞Villin、CK20和上皮膜抗原（EMA）弥漫性强阳性，CDX-2和PSA均不表达。病理诊断：（膀胱前壁）绒毛状腺瘤，随访17个月无复发或转移。
讨论
绒毛状腺瘤是胃肠道的常见肿瘤，具有较高的恶变率，而原发于泌尿道的绒毛状腺瘤则较为少见，可发生于膀胱、脐尿管、肾盂、输尿管及尿道等处，其中绝大多数发生于膀胱，尤以膀胱顶及膀胱三角好发。患者多数为中老年人，无明显的性别差异，伴发腺癌者以老年男性居多。典型的临床表现为血尿、粘液尿、腰腹部胀痛及尿路刺激症状。该病发生机制尚不清楚，有学者认为在成人的膀胱和脐尿管中可能有泄殖腔残余，并转化为腺上皮肿瘤。但也有学者根据泌尿系统腺癌常伴有化生性成分，推测这些肿瘤来自尿路上皮的异常分化。
泌尿道孤立性绒毛状腺瘤完整手术切除，无复发或远处转移，预后良好。然而，大约有35%的泌尿系统绒毛状腺瘤患者伴有原位癌或浸润性癌，这些病例更具侵袭性，即使行根治性手术，仍易多次复发或远处转移，其中以肺转移多见。该病大体及镜下特点均与发生于胃肠道的绒毛状腺瘤相似。病理组织形态上，肿瘤多为单发，体积较小，表面呈现较多指状或绒毛状突起，质地较软，表面可被覆黏液，无明显出血及坏死；伴发腺癌者肿瘤体积明显增大，表面多糜烂及出血，切面灰白色实性、质脆，多呈浸润性生长。
光学显微镜下，良性者呈纤细的乳头状结构和假复层柱状上皮，伴有数量不等的分泌黏液的杯状细胞，瘤细胞可具有轻-中度的异型性；伴腺癌者，绒毛粗细不等，绒毛相互搭连成筛状结构，细胞异型明显，核分裂象增多并见病理性核分裂象。免疫组化上，该病的免疫表型文献报道较为一致，肿瘤细胞均表达CK20和CEA，多数病例表达Villin，近一半病例表达CK7，少数病例表达EMA。本例表现与之相符。
该病影像表现肿瘤多为膀胱内边缘光整或不规则的类圆形肿块或结节，突向腔内生长，呈实性，无囊变坏死，超声呈不均质低回声，CT平扫呈等密度，增强后呈渐进性明显强化。1）瘤体较大者，表面不光整，有绒毛状突起，呈菜花样，基底较宽，生长于膀胱壁一侧，局部膀胱壁不规则，肿瘤基底部多有凹陷；2）瘤体较小者，表面较光整，呈息肉或乳头状，基底较窄，可有短蒂，与膀胱壁分界清晰，病变处膀胱壁无明显受累征象；3）沿膀胱壁生长者，瘤体直径明显大于肿瘤高度，表现为膀胱壁不规则增厚、僵硬，扩张受限，病变表面呈颗粒样突起，并融合。
由于膀胱绒毛状腺瘤常与恶性肿瘤伴发，部分病例肿瘤具有“外瘤内癌”特点，属于混合性癌和瘤性质，对于通过影像检查诊断为绒毛状腺瘤的病例，需详细诊察肿瘤内部细微变化以防漏诊。本例膀胱孤立性绒毛状腺瘤表面不光整呈菜花状，超声见肿瘤内穿支样动脉血流，CT平扫呈等密度实性肿块，无囊变坏死，肿瘤与膀胱壁间见细短蒂相连，周围无肿大淋巴结，增强扫描呈渐进性明显强化，较为特征。
在影像表现上，本病需与以下病变鉴别：1）膀胱癌：表现为向腔内呈菜花状生长或局限性增厚的软组织肿块影，易囊变坏死，CT增强扫描呈明显不均匀强化，伴或不伴有淋巴结转移；2）膀胱神经鞘瘤：多表现为膀胱内边缘光滑的圆形肿块，突向腔内生长，呈囊性或囊实性，CT平扫呈等或稍低密度，增强后明显渐进性强化且范围逐渐扩大，内见散在点状、针尖状强化血管；3）膀胱副神经节瘤：为富血供肿瘤，易囊变坏死，多合并阵发性高血压，特别是排尿后血压一过性升高，实验室检查亦有助于鉴别。
综上所述，原发孤立性膀胱绒毛状腺瘤罕见，当临床上出现黏液尿及血尿，尤其是中老年患者，影像检查显示膀胱顶及膀胱三角边缘毛糙、有蒂或无蒂的不规则肿块，增强扫描呈渐进性明显强化时，应考虑到本病的可能。
