一例双肺弥漫性磨玻璃影病例分析
患者男，44岁，因"吸入烟雾后呼吸困难20 d"于2013年11月8日入院。患者2013年10月13日因烘箱自燃，持续吸入黑色浓烟(主要成分为不饱和聚酯、环氧树脂、苯乙烯及甲苯)约1 h，之后逐渐出现胸闷、呼吸困难。2013年11月7日查胸部CT示双肺弥漫性病变，考虑吸入性肺炎伴肺损伤(图1)。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认饮酒史，否认食物和药物过敏史。吸烟20余年，吸烟指数400年支，从事金属烤漆工作近30年，2011年曾发生类似烘箱自燃事故。体格检查：体温36.2 ℃，脉率70次/min，呼吸频率24次/min，血压130/81 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。浅表淋巴结未触及肿大，呼吸稍促，双肺呼吸音清，心脏、腹部未见异常。初步诊断：吸入性肺损伤，肺部感染。
图1 2013年11月7日胸部CT示双肺弥漫性病变，考虑吸入性肺炎伴肺损伤
图2～4 2013年11月15日胸部CT示双肺弥漫性炎性病变伴间质性炎症，考虑吸入性肺炎，与2013年11月7日相仿，左下叶背段近胸膜约1.5 cm×1.5 cm结节伴空洞样改变(甲泼尼龙＋抗生素治疗7 d后)
图5～8 右下叶处行支气管镜检查，HE染色提示为低分化腺癌(图5 低倍放大)，免疫组织化学检测示Napsin A(＋，图6)，TTF－1(＋＋＋，图7)，KI 67(60%＋，图8)
图9 2013年12月20日厄洛替尼(150 mg/d)靶向治疗1个月后复查胸部CT示病灶明显减少
图10，11 2014年7月14日胸部CT示双肺散在粟粒影，左肺下叶多囊样薄壁空洞，较前明显吸收
图12 2015年6月1日胸部CT示双肺微小结节较前大部缩小
辅助检查：血常规示白细胞16.0×109/L，中性粒细胞0.84。动脉血气(不吸氧)：pH值为7.44，PaO2为72.0 mmHg，PaCO2为35.0 mmHg。肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段为7.2 μg/L，神经元特异烯醇化酶为18.0 μg/L，余正常。肝肾功能、电解质和风湿性疾病相关指标阴性。T－spot、隐球菌荚膜抗原定性检测、痰培养、痰找结核杆菌阴性。血清支原体、衣原体和军团菌抗体均阴性。肺功能提示重度限制性通气功能障碍，弥散功能重度减退。患者入院后因存在低氧血症及呼吸困难，未行支气管镜检查，给予甲泼尼龙40 mg 2次/d及抗感染经验性治疗7 d，患者胸闷、气促症状未见明显改善。2013年11月15日复查胸部CT示双肺弥漫性炎性病变伴间质性炎症，与前相仿(图2)并见左下叶背段近胸膜约1.5 cm×1.5 cm结节伴空洞样改变(图3，图4)。2013年11月18日行支气管镜检查，于右下叶弥漫病变处活检，病理诊断为低分化腺癌(图5,图6,图7,图8)。免疫组织化学检测：Napsin A(＋) ，TTF－1(＋＋＋) ，KI 67(60%＋)。EGFR基因检测示19外显子突变。2013年11月22日PET/CT示：(1)双肺弥漫性分布糖代谢异常增高的磨玻璃影，考虑双肺弥漫性炎症伴间质性炎；(2)左肺下叶糖代谢增高的空洞，边缘分叶状，内壁不光滑(SUV值为7.5)，考虑恶性肿瘤可能性大。
最终诊断：弥漫型肺腺癌[cT4N0M1a(对侧肺)Ⅳ，EGFR 19突变，PS评分0分]。给予盐酸厄洛替尼片150 mg/d治疗，1个月后复查胸部CT示病灶明显减少(图9)。治疗期间出现脸面部较多皮疹，给予对症处理。盐酸厄洛替尼片治疗6个月后复查胸部CT示双肺散在粟粒影，左肺下叶多囊样薄壁空洞，较前明显吸收(图10，图11)。目前该例患者仍在随访中，肺内小结节曾有增多，考虑盐酸厄洛替尼片靶向治疗逐渐耐药，病情进展，加用培美曲塞二钠＋卡铂＋贝伐珠单抗注射液">贝伐珠单抗注射液化疗6周期，并序贯盐酸厄洛替尼片口服治疗，肺内小结节较前基本消失(图12)。现仍用盐酸厄洛替尼片及贝伐珠单抗维持治疗中，并加用免疫治疗，病情稳定，疗效评估为CR(完全缓解)，PS评分为0分。
讨论
肺癌是目前全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，患者的5年生存率<15%，其中肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占肺癌的20%。
本例影像学表现为弥漫性间质改变，诊断一般首先考虑间质性疾病，常见的病因如结缔组织相关性间质性疾病、吸入粉尘等已知病因导致的间质性疾病、病毒或支原体等感染导致的间质性疾病或特发性间质性肺炎等。结合该患者明确的吸入粉尘的病史，肺功能提示重度限制性通气功能障碍及重度弥散功能减退，首先考虑吸入粉尘所致肺损伤导致的间质性改变，故给予全身糖皮质激素抗炎治疗。但是当治疗效果不佳时，应该进一步明确病理诊断。该患者通过支气管镜检查诊断为肺腺癌。故对于间质性疾病，通过支气管镜明确病理非常重要。
肺癌的影像学表现多样，一般以孤立性团块影为主，亦有肺不张、阻塞性肺炎和胸腔积液等。而以全肺或者大部分肺野内有斑点状、结节状、条索状或网织状等的弥漫性病变为特点的肺癌非常少见，容易误诊为间质性疾病。本例CT表现为双肺广泛的粟粒性结节，大小约2～3 mm。双肺结节影对称或不对称，结节间部分可相互融合成块。部分结节周边可有片絮状磨玻璃影或小片状实变影。并见左下叶背段近胸膜约1.5 cm×1.5 cm结节伴空洞样改变。根据影像学表现，应考虑为弥漫型肺腺癌。但CT表现中的左下肺结节影，是否可以考虑为原发病灶，双肺弥漫病变考虑为弥漫转移，通过血行或淋巴管转移，这种可能性亦不能排除。
该例患者明确诊断后根据临床分期、病理类型及基因检查结果给予靶向治疗，治疗后病灶明显减少，进一步证实了诊断的正确性。
