上颌第二磨牙罕见单颊根管、双腭根管病例分析-2
2.讨论
上颌第二磨牙的牙根数目和根管系统的变异很大。Peikoff等通过研究根管治疗后的520颗上颌第二磨牙，发现上颌第二磨牙有多种根管形态，他们将其分为6个类型，如：单根单管型，2根2管型，3根3管型，3根4管型等，其中最常见的是3根3管型（近颊，远颊，腭根），占56.9%。在本文中，17牙及27牙的根管类型都属于2根3管型。
Tian等通过CBCT研究发现在中国人中，66.4%的上颌第二磨牙有3个根管。上颌第二磨牙根管形态中变异较大的是近颊根，即近颊第二根管（MB2）的存在。国外很多学者曾报道MB2在上颌第二磨牙的发生率约为22%~50%，张芳等运用显微镜发现上颌第二磨牙MB2的发生率约28%。
王岩等运用CBCT发现上颌第二磨牙MB2的发生率可达42.3%。除了近颊根的变异，还有少见的关于腭根的变异，比如双腭根管的出现。1974年，Slowey首次提到上颌磨牙存在双腭根管的情况。此后，关于上颌第二磨牙双腭根管的病例时有报道。研究表明，双腭根管的发生率大约有1%~2%，但在文献中并未发现有关单颊根管，双腭根管的情况。
上颌第二磨牙双腭根管的发生率有种族和地区差异性，如文献报道：土耳其人上颌第二磨牙双腭根管发生率是0.8%，中国人是2%，印度人是12%，泰国人尚未报道发现双腭根管的存在。同时，研究认为不同的研究方法得到的结果也有所不同，比如CBCT研究发现双腭根管的检出率约2%，高于显微镜的检出率1%。
在本病例中，对比患者双侧上颌第二磨牙，我们发现其牙齿外形和根管形态都是不对称的。石校伟等曾在文章中提到左右上颌第二磨牙根管形态的不对称性。很多文献指出，双侧上颌第二磨牙根管形态的对称率大约有82%。因此，在临床工作中，需要医师特别注意双侧上颌第二磨牙根管系统的不对称性。本文中，在面外形上左上第二磨牙远中边缘膨大，形成远颊，远舌两个边缘嵴，整个面呈“五边形”，与右上第二磨牙“四边形”的常规形态不同。这提醒我们左上第二磨牙可能存在根管变异的情况。
上颌第二磨牙根管系统较为复杂，同时患牙位于牙弓后方，视野不清楚，根管治疗的难度较大，遗漏根管是其根管治疗失败的重要原因之一。在治疗前，要进行必要的影像学检查，比如通过拍摄平行投照和偏移投照牙片，初步确定根管的数目和弯曲度等。研究表明，偏移20°～30°的投照技术再结合显微镜可减少遗漏根管的发生。
治疗过程中，可按照髓室底的形态和颜色，在显微镜的放大作用下，运用DG16等器械仔细探查，寻找根管口。李雪等将上颌第二磨牙的髓室底形态分为5种：“Y”形沟，“7”形沟，远中颊舌沟，近中颊舌沟和正中沟。这些髓室底沟的走向可指导我们寻找根管口。同时，文章中指出单根管髓腔为椭圆形，双根管髓腔为哑铃形，三根管髓腔为圆三角形，四根管髓腔为不规则四边形。对于存在钙化的患牙，显微镜的使用尤其重要，可以用超声工作尖去除钙化团块，尽量保持髓室底的完整性。
近年来，CBCT在根管治疗的应用逐渐广泛，它具有很高的分辨率。2016年，显微根管治疗技术指南中提出：对可能存在根管解剖变异、根管钙化、牙根吸收、根管侧壁穿孔、根折或纵裂、根管内器械分离和根尖周囊肿等情况的患牙，拍摄CBCT有助于了解患牙的三维解剖结构、根管钙化与阻塞情况、根管原有解剖形态的破坏情况、根管内分离器械的位置、根尖周病变范围及与周围组织的关系等。CBCT的使用可大大减少遗漏根管的发生，提高根管治疗的成功率。
