种植义齿修复后头面部放射性疼痛病例报告
目前，种植义齿修复已成为牙齿缺失后的首选修复方式。种植体植入后短期内术区出现疼痛、肿胀等症状属于正常现象，但临床医生需要对由感染、骨坏死、金属材料过敏和微电流等导致的疼痛引起足够重视。本文报告1例种植义齿氧化锆全冠修复后患者同侧头面部及肩颈部放射性疼痛，去除种植体义齿上部氧化锆全冠和邻牙银钯合金铸造冠疼痛未见缓解，最终取出种植体后疼痛症状消失的病例，并探讨导致疼痛发生的原因，为临床医生遇到类似病例时提供一定的参考。
1.病例资料
1.1病史与检查
患者女，55岁，以“左下后牙缺失15年，期间未行修复治疗，要求种植修复”为主诉，于2013-06-25来中国医科大学附属口腔医院种植中心就诊。患者为过敏体质，既往有青霉素过敏史，否认其他全身系统性疾病史。
口腔检查：咬合正常，关节无弹响；6缺失，附着龈良好，牙合间距6mm，近远中距离10mm；45钴铬烤瓷联冠修复，7牙体缺损；4145、5缺失，5×3、1×2、3××6钴铬烤瓷固定桥修复。口腔曲面断层片显示：6骨密度较低，可用骨高度17.33mm；457根管内见根充物。见图1和图2a~c。
图1 患者术前口腔曲面断层片（红线示可用骨高度17.33mm）
1.2种植手术过程
常规术前检查正常，签署知情同意书，于2013-08-26行左下后牙区种植体植入术。患者术前用0.2%氯己定含漱液漱口2min，术区常规消毒，铺无菌单，盐酸阿替卡因局部浸润麻醉下沿牙槽嵴顶切开黏骨膜，翻瓣，见可用骨厚度为8mm，修整骨面，常规定点，逐级预备种植窝洞，在6位置植入4.5mm×12.0mmDentium种植体（登腾公司，韩国）1枚，初期扭力大于35N·cm，安放愈合基台，对位缝合软组织（图2d~e）。术后口服头孢克肟片（100mg，2次/d）、替硝唑片（0.5g，2次/d）3d以预防感染；0.2%氯己定含漱液漱口7d，保持口腔卫生；术后2周拆线，创口愈合良好。
1.3上部结构修复
2014-01-06复诊，患者自述无不适。检查见：愈合基台就位稳固，叩诊种植体清脆金属音，牙龈状态良好，无红肿；影像学检查可见种植体骨结合良好，无透射影像。6安装转移体，进行硅橡胶取模，行氧化锆全冠修复，3M树脂永久粘固；7银钯合金铸造冠修复。见图2f~g。
1.4复诊情况及症状处理
冠修复后嘱患者初次3个月、以后每半年定期复查，但患者因自身原因未按期复查。（1）2015-01-14复诊，患者主诉自左下后牙种植义齿氧化锆全冠修复后，左侧头面部及肩颈部产生阵发性、放射性疼痛，夜间加重，每次持续数分钟到数小时不等，疼痛加重无明显诱因，要求检查是否与种植牙有关。口腔检查：牙龈状态正常，67叩痛（-），探诊未见明显异常，咬合检查未见异常。X线片显示：6种植体良好，无骨吸收，种植体周围无透射影；7根充良好，根尖周未见明显阴影。牙体牙髓科会诊，7未见异常。（2）2015-07-01复诊，患者自述疼痛症状无缓解，来诊要求拆除6氧化锆全冠。签署知情同意后拆除6氧化锆全冠，安装愈合基台。（3）2017-03-01复诊见愈合基台在位，患者自述放射性疼痛症状依旧无缓解，怀疑7银钯合金铸造冠与对钴铬合金烤瓷冠产生微电流导致疼痛，拆除7银钯合金铸造冠，改为树脂临时冠修复。（4）2017-05-31复诊，患者自述疼痛症状无缓解，且自左下后牙戴冠后即产生疼痛，多科室会诊治疗无效，要求取出种植体。签署知情同意书，局麻下取出种植体，缝合创口（图2h~i）。2周后复诊，拆除缝线，患者自述去除种植体后疼痛症状立刻消失。
图2 6种植义齿修复病例图片。a术前见6缺失，附着龈良好；b缺牙区咬合像；c缺牙区对颌情况；d6安装愈合基台；e术后当日X线片；f制作的6氧化锆全冠和7银钯合金铸造冠；g67戴冠当日X线片；h移除愈合基台；i取出种植体，缝合创口
2.讨论
本病例中，患者自种植义齿上部氧化锆全冠修复后即出现同侧头面部疼痛症状，口内检查可见患者牙周状态良好，咬合检查未见异常，影像学检查未见种植体植入位点感染、骨坏死。对此病例中疼痛产生的原因，分析有以下两种可能性。
2.1因患者对钛的过敏反应引起
虽然钛已被证实具有良好的生物相容性，钛过敏的发生率较低，但近年来对钛过敏病例的报告逐渐增加。有学者发现，对其他金属过敏者，其对钛产生过敏反应的概率大大增加。本例患者自述为过敏体质，对多种食物和所接触的物品过敏，因此有理由怀疑其对钛过敏。钛本身是一种高度活跃的金属，遇到空气或液体表面迅速氧化成致密的不活跃的氧化钛薄膜，具有良好的生物相容性和机械稳定性，任何破坏薄膜的因素都可能导致钛的腐蚀。口腔是一个复杂的湿润环境，pH值从5.2到7.8不等，任何金属或合金在口内都会发生腐蚀。文献报道，钛过敏可能始于种植体腐蚀释放金属离子，引起Ⅰ型或Ⅳ型超敏反应的发生。Ⅰ型超敏反应又称为速发型超敏反应，主要表现为皮肤、黏膜的荨麻疹样反应。Ⅳ型超敏反应又称为迟发型超敏反应，主要是由朗格汉斯细胞和T淋巴细胞介导的、抗原参与的一类过敏反应，可在接触抗原的数天到数年内发病。
患者口腔过敏反应的主要临床症状有：口腔烧灼感或刺痛感、口干和口腔溃疡、口腔黏膜红斑、味觉丧失、牙龈增生、唇颊舌口底炎；偶有患者表现出慢性疲劳、偏头痛、神经系统问题、消化不良、乏力、关节肌肉痛和面部炎症等症状。发生在颌面部的Ⅰ型超敏反应主要表现为急性水肿和针刺样反应。Ⅳ型超敏反应在口腔常表现为与银汞充填体密切相关的苔藓样病变，少数也可表现为对钛种植体过敏的相关反应。在本病例中，患者口腔黏膜和身体其他部位未出现典型的过敏反应症状，如皮肤黏膜的红肿和皮疹等；并且颜面部和肩颈部的放射性疼痛症状并未在种植体植入后安装愈合基台的前3个月出现，而是在上部氧化锆全冠修复后出现，说明疼痛症状与咬合应力有关。推测可能是咬合应力传导至种植体，引起钛的应力腐蚀释放离子进入组织中，导致迟发型超敏反应的发生。
也有文献报道，钛种植体的植入和移除、安装愈合基台及上部结构修复都有可能造成钛种植体释放离子。有研究认为，种植体植入后短期内不明原因的脱落可能与腐蚀有关。在本病例中，虽然患者主诉为过敏体质，但由于国内报道钛过敏的病例较少，术前未能引起术者的足够重视，导致术后患者的疼痛不适和种植体的移除，增加了种植体的失败率。因此，即使钛过敏的发生率较低，但对于有过敏反应史的患者，在进行种植修复前，建议先进行金属过敏反应测试，以降低种植体的失败率和患者不必要的经济损失。
2.2口内异种金属产生微电流导致疼痛
当口腔中存在异种金属时，因电化学反应和唾液的介导，可能在口内产生电偶电流，使患者产生疼痛不适，影响其正常生活，常常需要去除口内的金属修复体来缓解症状。此病例中，患者种植部位同侧头面部及肩颈部出现疼痛，可能源于钛种植体与邻牙或对牙的钴铬合金修复体产生的微电流。常规情况下，钛表面覆盖一层不活跃的氧化钛，但若含氟牙膏中的氟浓度较高，可与氧化钛反应生成氟化钛而易发生电化学反应。
Taher等在一项体外试验中发现，纯钛不易与银钯、金合金、含铬量25%的钴铬合金反应；易与银汞、含铬量为30%的钴铬合金发生电化学反应，产生微电流。机体对电流痛域值差异较大，但超过110μA可引起痛域较高患者的痛觉反应，而Taher等报道含铬量为30%的钴铬合金与钛产生的瞬时电流高达595.5μA。酸性环境易导致金属的电化学腐蚀，中性和碱性环境有助于减弱电化学腐蚀。在体外可通过调节酸碱度来降低电化学腐蚀的出现，但在口腔这个复杂的环境中，很难通过外界干预改变口腔酸碱度降低微电流的产生。为了避免不必要的纠纷和患者的损伤，在修复前医生应明确患者口内已有修复体的情况，减少和避免多种金属同时存在。
综上所述，当患者自述为超敏体质或有多种金属过敏史时，在行种植修复前应先进行金属过敏反应测试。虽然目前对钛的过敏反应测试的假阴性结果较高，但仍不失为一种可行的方法。当患者口内有异种金属存在时，种植修复时应明确口内已有合金修复体的种类，对于可能产生电化学反应的可选择其他修复方式或拆除已有的合金修复体；口内无合金修复体的患者，应尽量避免铬含量较高的钴铬合金上部结构修复。
