一例患者发热3天，言语障碍2小时病例分析
病例资料
患者，男性，49岁，工人。因“发热3d，言语障碍2h”于2013年5月4日21：34就诊。3d前发热，体温呈波动性，Tmax 40℃，伴恶心，无呕吐、腹泻，不伴咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，自服1片泰诺林（对乙酰氨基酚）后休息，体温降到大致正常，3d来，间断服用3次。2h前家人发现患者不能言语，右侧肢体不能自主活动，不伴流涎、呕吐、抽搐、大小便失禁。
急诊查体：T37.5℃，R20次/min，HR145次/min，BP 94/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2，95%（鼻导管吸氧21/min）。神志恍惚，查体不合作，呼之可睁眼，失语，双手甲床、手指、脚趾、脚背等多处瘀点、瘀斑（图1），双侧眼球居中，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟较浅，颈抵抗4指，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，腹软，未及压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，刺激四肢可见痛苦表情及肢体收缩，右侧较左侧迟缓，右侧自主活动消失，肌张力明显减低，腱反射减低，左侧肢体可见自主活动，肌张力、腱反射正常，双侧Babinski征阳性。既往先天性二尖瓣脱垂病史。
诊疗过程
住院医师（1）
患者急性起病，以“发热”为首发症状，首先考虑感染性发热，常见感染部位为呼吸道、胃肠道、泌尿系。详细询问病史，患者发病期间无咳嗽、咳痰、不洁饮食、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛等情况，基本排除呼吸道、胃肠道、泌尿系感染，需完善流感病毒筛查，血、尿、便常规，生化、凝血、动脉血气及胸片检查。患者发热3d后，出现言语障碍等中枢神经系统表现，是否为中枢神经系统感染？
检查资料：甲型、乙型流感病毒（-）。
血常规：WBC 15.43x109/L，NE 93.7%，LY 3.3%，PLT 41x109/L。
尿常规：白细胞（+），红细胞（++++），酮体（-），尿蛋白（+++）。未解大便。
胸片：双肺纹理增重。
心电图：窦性心动过速。
生化：ALB 25.2 g/L、AST 84 U/L、ALT 43 U/L、CK 98 U/L、MMB 2.1 ng/mL、cTnl 1.49 ng/mL、TBIL 31.40 umol/L、DBIL 24.55 umol/L、BUN 12.68 mmol/L、CREA 135.5 umol/L、Na+126.0 mmol/L、K+3.3 mmol/L、Cl- 93.4mmol/L、GLU 10.29 mmol/L；
凝血：PT 10.2 s、APTT 30.5 s、FBG 405.5 mg/dL；D-二聚体：16.68 mg/L；动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：LAC 2.50 mmol/L、Ph 7.488、PC02 20.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PO2 119.5mmHg、HCO3- 15.7 mmol/L、SBC 20.9 mmol/L、GAP 14.8 mmol/L。
提示：呼吸道、胃肠道感染可能性不大；不排斥泌尿系感染；脑膜脑炎？
住院医师（2）
患者中年男性，结合病史、查体及检查结果，单纯泌尿系感染不足以解释患者所有症状和体征，是否存在中枢神经系统感染？需进一步完善颅脑CT、脑脊液及降钙素原（PCT）检查。
检查资料：颅脑CT示左小脑、左额叶小片状低密度影，右中央沟少量蛛网膜下腔出血（图2）。
腰穿检查：脑脊液压力80mmH20（25pxH20=0.098kPa），外观无色透明，潘氏试验（+），细胞总数32.00/uL，白细胞0.00/uL，糖4.14 mmol/L，氯165.9 mmol/L，微量总蛋白90 mg/dL，抗酸染色（-），墨汁染色（-），细菌、真菌涂片（-），细菌、真菌培养（-）。PCT：5.78 n//mL。
提示：局限性蛛网膜下腔出血；不排除急性脑梗死。
住院医师（3）
患者白细胞、中性粒细胞明显升高，PCT5.78ng/mL，支持细菌感染，但腰穿结果不支持颅内感染，故感染灶不明确。体温≥38.5℃时，可抽血培养，查明是否血行感染，并检查全身皮肤隐匿感染灶。
颅脑CT示低密度灶，可能为急性脑梗死，但由于就诊时间很短，可间隔24-48h复查CT以明确；少量局限性蛛网膜下腔出血与症状、体征不符，可能为伴发改变，需进一步行头颅MRI、MRA检查以明确。
检查资料：全身皮肤、黏膜未见感染病灶及破损。血培养已进行（2013~05~05），结果等待中。
头MRI（2013-05-06）：双侧脑额顶枕叶皮髓质交界处及左侧小脑半球多发散在异常信号灶、感染性病灶，与转移瘤待鉴别，少量蛛网膜下腔出血（图3A、3B）。
头MRA：脑动脉MRA未见明显异常。
提示：颅内感染可能大，不排除转移瘤。
主治医师
根据以上分析，患者存在轻度泌尿系统感染，颅内感染可能性比较大。结合先天性二尖瓣脱垂病史和心前区3级收缩期杂音，是否存在感染性心内膜炎的可能？
患者凝血功能基本正常，双手指、脚趾皮损、出血及瘀点是否为急性感染性心内膜炎全身多发微血管栓塞所致?可行心脏超声检查并密切关注血培养结果。颅内多发散在病变，考虑两种可能：一是转移瘤，如果是肿瘤转移，则要努力寻找原发灶，追问家族史，完善肿瘤标记物和腹部超声等检查；二是感染灶血行播散。
检查资料：否认家族肿瘤疾病史。肿瘤十一项阴性。
心脏彩超（20134546）：左室壁运动异常，左室收缩功能减低，射血分数44%，二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（中度）左心轻度增大。肝胆胰脾肾超声：肝脏增大，胆囊壁增厚，脾大，双肾增大。
提示：高度怀疑感染性心内膜炎并发颅内感染。
副主任医师
患者发热后出现皮肤、中枢神经系统、心脏、肾脏、肝脏等多脏器功能损害，符合严重脓毒症诊断标准，病原微生物革兰阳性可能性比较大。颅内病变考虑为播散性感染灶（若为原发，单发多见），推测感染灶由血流传播，在颅内被包裹，未破人脑脊液，故脑脊液检查为阴性。鉴于此，该患者仍高度疑似感染性心内膜炎，颅内多发感染灶为瓣膜赘生物脱落形成菌栓所致，可行经食管心脏超声寻找心脏瓣膜赘生物证据。
检查资料：血培养24h报警系革兰阳性球菌感染，具体菌种尚不明确。经食道心脏超声（2013-05-07）：心脏瓣膜赘生物阴性，余同经胸心脏超声发现。
提示：高度疑似急性感染性心内膜炎并发颅内脓肿。
主任医师
患者能否诊断感染性心内膜炎（mfectwe endocarditis，IE）?回顾IE的诊断标准，在主要标准中，该患者血培养革兰阳性球菌，为典型致病菌；心脏超声未发现瓣膜赘生物，考虑影响因素较多，而且部分IE患者心脏超声多为阴性。
对比次要诊断标准：第一，既往先天性二尖瓣脱垂病史，为IE的高危易患因素；第二，不明原因发热3d，Tmax 40℃；第三，血管损害现象：颅内脓肿提示颅内化脓性栓塞，蛛网膜下腔出血提示颅内小血管破裂，蛋白尿、镜检血尿系肾脏微栓塞所致，甲床出血点提示小血管损伤。
此外，患者心尖部收缩期3/6级吹风样杂音（未能得到发病前杂音情况进行对比）白细胞升高，继发性贫血，血小板减少，心电图示QT间期延长等表现均符合IE的特点。综上所述，本患者表现虽不很典型，但根据主要诊断和次要诊断标准，还是高度符合IE诊断。
检查资料：血培养（48h后）结果为金黄色葡萄球菌，多药敏感。
头MRI（2013-06-04）：双侧脑额顶枕叶皮髓质交界处多发异常信号灶，边界清楚，周围水肿，左侧小脑半球异常信号灶，考虑脑脓肿可能（图3C、3D）。
提示：急性感染性心内膜炎并发颅内脓肿（金黄色葡萄球菌感染）。
讨论
急性感染性心内膜炎（AIE）起病凶险，临床表现和并发症复杂多样，早期诊断困难。本例以不典型颅内并发症为主要临床特点，给诊断带来了一定难度，PCT检查、血培养阳性结果、心脏超声结果、头颅MRI阳性发现，给诊断提供了依据。PCT近年来应用于临床，是脓毒症诊断的可靠标志物。
PCT分子两端分别连接特异性单克隆抗体，一端对细菌性炎症物质有特异识别作用，感染越严重、炎症反应越剧烈，与之结合的PCT分子就越多；一端具有荧光效应，通过微量免疫法测得荧光强度，反映PCT聚集浓度，揭示炎症反应即细菌感染的强度。
PCT<0.5ng/mL提示不存在感染或病毒感染，PCT≥0.5ng/mL提示存在细菌感染。本例PCT显著升高，高度提示细菌感染，血培养阳性得到证实。
根据2009欧洲感染性心内膜炎防治指南，从流行病学分析，人工心瓣膜病、二尖瓣脱垂并发IE的发生率不断增加。病原菌中葡萄球菌位居首位，是AIE最常见的致病菌。脓毒症是致病菌致病的必要条件，临床很多患者菌血症证据不足，但不能因此延误诊断。
菌血症不仅发生于创伤过程，也可见于咀嚼和刷牙。通常自发性菌血症的持续时间短、临床症状较轻，但其发病率较高。这g解释多数IE患者并无明显创伤病史。本例具备先天性二尖瓣前叶脱垂并关闭不全以及典型致病菌菌血症的必备条件。
IE指南强调，对于已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂、严重瓣膜钙化者及赘生物<2mm或无赘生物者，超声诊断较难。然而这些赘生物确实存在，且软而脆，易脱落形成脓毒栓子。
Duval等认为，对于怀疑IE的患者，无论是否存在神经系统并发症表现，都应行头MRI检查，DWI图象对鉴别播散性感染灶较敏感，早期阳性发现对IE的诊断和颅内感染的治疗均有积极意义。本例经胸和经食道超声均未发现赘生物，但是血培养阳性和头MRI强烈支持。
全身多发微血管栓塞是急性IE重要特征。血培养阳性表明感染处于急性期，炎症反应的急性期为栓塞发生的高发期，是独立的危险因素常见的栓塞依次为：脑栓塞、脾动脉栓塞、肢体动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肺栓塞、肾动脉栓塞、视网膜动脉栓塞、冠状动脉栓塞等。
赘生物培养阳性及赘生物直径&10mm为IE并发血管栓塞的独立危险因素，直径>10mm，位移角度>65°的赘生物，本身即存在不稳定性，发生脱落的风险更大。栓子主要成分为赘生物，及早针对阳性菌的经验性抗感染尤为重要。
栓塞后出血是急性IE另一重要特征。皮肤瘀斑、局限性蛛网膜下腔出血，提示微血管损害。Robert等研究认为，感染未控制时的脓毒栓子，特别是毒力强的微生物形成的脓毒栓子堵塞血管腔，炎症反应破坏管壁，可引起急性破坏性动脉炎而致动脉破裂出血。
JumcM等通过尸检研究发现，含有脓毒栓子的脓毒性动脉炎破裂可导致蛛网膜下腔出血，也证实了该出血机制。而极少量的蛛网膜下腔出血，范围局限，未引起脑脊液广泛感染，这可以解释患者腰穿脑脊液未见细菌感染征象。
患者初始罗氏芬2g每日一次静点，第3天血培养结果回报革兰阳性球菌，联合万古霉素0.5g每日三次静点。1周后，神志转清，言语迟缓，左侧额纹、鼻唇沟消失，伸舌左偏，颈抵抗阴性，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，双侧Babinski征阳性。
4周后，言语流利，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体肌力5级。6周后，血象正常，PCT<0.05 m/mL（重症感染患者PCT<0.5 ng/mL被认为是停止抗生素指征之一），停用万古霉素，病情无反复。
复查头MRI（2013-06-24），病灶较6月4日缩小，周围水肿减轻（图3E、3F）。8周后，转院继续治疗，由于并发颅内感染，建议抗感染治疗3-6个月。
