一例患者无明显诱因出现发热病例分析
病例资料
患者男性，64岁。2011年3月无明显诱因出现发热，胸部CT示：右上纵隔占位，右下肺炎症，纵隔肿大淋巴结。彩色超声示：双侧颈部锁骨上区、腹主动脉周围可见多个低回声光团，形态尚规则，边缘清或欠清，回声欠均匀。行右锁骨上淋巴结穿刺病理活组织检查及免疫组织化学示：CD20-、CD3+、CK-、CD45RO+、CD79a-、Ki-67+（30%）、CD56-、SYN-、LCA+、CD30+/-、CD15+、Mum-1+（大细胞）、EMA+、CD68+；原位杂交示：EBER+。
间断给予ABVD方案（长春新碱+博来霉素+达卡巴嗪+吡柔比星）化疗8个疗程，各项检查均提示临床治愈。
2014年5月因胸闷、气短，伴咳嗽、咳痰，再次人院，完善相关检查，其中肿瘤标志物示：CA199165.4U/ml；CYFRA2116.37ng/ml。胸部CT示：双肺炎性病变；纵隔多发淋巴结肿大，较前变化不大；右侧胸腔大量积液并右肺膨胀不全。胸腔引流液沉渣检查发现癌细胞。因胸部CT未见明显占位，遂行痰脱落细胞学检查及支气管灌洗细胞学涂片检查，均发现癌细胞。
根据以上信息请大家讨论：最初为何给予患者ABVD治疗？再次入院的最终诊断是什么？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）
最初诊断：霍奇金淋巴瘤（HL）ⅢB期期，侵及双侧颈部、腹腔、腹膜后淋巴结、右上纵隔。最后诊断：（1）肺腺癌T4NXMOⅢB期；（2）HL（治疗后）；（3）肺炎。遂给予2个周期GDP方案（吉西他滨+顺钼+地塞米松）化疗、局部胸腔灌注治疗，随后复查胸部CT提示积液较前减少，右肺部分复张。因患者既往接受过细胞毒性药物治疗，化疗的耐受性明显降低，拒绝再次化疗，要求出院口服中药治疗。
讨论
目前HL已成为可治愈疾病之一，5年生存率可达81%。治疗相关性肿瘤（TRC）是肿瘤治疗过程中最引人关注的远期并发症之一，也是影响患者生存的重要因素。常见的TRC有急性髓系白血病、霍奇金淋巴瘤">非霍奇金淋巴瘤等血液系统肿瘤，胃肠系统、乳腺、泌尿生殖系统肿瘤也多有报道。HL继发肺癌的发生率为1.06%，且发生率与治疗方式相关，接受过单纯放疗、单纯化疗或放化疗联合治疗患者的肺癌发病相对危险度分别为4.88、2.39和5.15。
TRC的发病机制尚不明确，大多数学者认为与第一肿瘤的治疗有关，尤其是抗肿瘤药物的应用。氮烯咪胺作为烷化剂的一种，可诱导染色体发生畸变，从而产生异常的克隆并可发展为肿瘤细胞；抗肿瘤抗生素（博来霉素等）也会损伤染色体，但较烷化剂少见。另外，化疗药物本身可抑制机体细胞免疫，降低机体对肿瘤或突变细胞的监视作用，使宿主抗肿瘤免疫效应降低。但是到目前为止，这些药物如何增加TRC的发病风险仍需要进一步的研究和探索。
TRC是HL患者晚期死亡的重要原因。因此，早期诊断及早期治疗对提高患者生存率至关重要。肺癌首先要与肺结核进行鉴别，目前临床上见到的肺结核多为不典型病变，因而极易误诊，需反复进行痰液检查、纤维支气管镜检查等明确诊断。其次要与肺部性肿瘤和瘤病别，常见有肺瘤、巨大淋巴结增生、炎性假瘤以及肺隔离症等，可行影像学检查进行鉴别，必要时进行病理检查确诊。
本例患者以胸腔积液">恶性胸腔积液（MPE）为首发症状，胸部CT未见明显占位。肺癌是MPE最常见的病因，约占1/3，但淋巴瘤也是导致MPE出现的重要原因。因此，针对本例患者需鉴别MPE是何种原因所致，经过胸腔积液沉渣检查等相关检查，明确MPE为肺癌所致。肺癌的治疗仍以外科治疗为首选方法，但对已失去手术机会的患者可选用放疗、化疗、生物治疗等方法。但大部分TRC患者发病年龄偏大，确诊时已属晚期，身体耐受性差，因此，疗效欠佳，预后较差，在确诊后平均生存时间为10个月。
总之，HL患者经过长期及大剂量化疗后有继发TRC可能性，临床上要对此提高警惕，需定期随访，以便及早做出正确的诊断及治疗，提高患者生命质量，延长患者生存时间。
