一例进行性假性类风湿性发育不良症并双侧股骨髁上骨...
一例进行性假性类风湿性发育不良症并双侧股骨髁上骨折临床分析
临床资料
患者，女，12岁。5岁开始逐渐出现行走不稳，左右摇摆，未予重视。2013年出现双髋关节疼痛，逐渐加重，5个月前发展为无法行走，需要坐轮椅。曾被诊断为“脑炎”、“先天发育异常”、“幼年性类风湿”等疾病，均未确诊，症状无改善。1d前不慎从轮椅上摔下，双膝着地，双膝关节上方处剧烈疼痛，活动不能，为进一步治疗来我院就诊。急诊X线片（图1a，1b）示股骨远端及胫骨近端骨骺及干骺端扩大，双侧股骨髁上骨折。以“双侧股骨髁上骨折（青枝骨折），代谢性骨病”收入院。入院查体：患者身材矮小，智力正常，颈短，双手第1掌指关节屈曲受限，近节指间关节膨大，双髋关节前方压痛明显，双髋关节活动屈曲、内旋受限，双侧股骨髁上处压痛，膝关节活动完全受限。
入院后给予患者行手法复位，石膏固定。实验室检查：血沉30mm／h；其他风湿性指标如C－反应蛋白、ASO、类风湿因子、各种自身免疫性抗体、尿黏多糖定性、HLA－B27均正常。影像学检查：双侧股骨髁上骨折行石膏固定术后改变，骨折对位对线可（图1c）。双髋X线片（图1d）示髋关节间隙狭窄，股骨头骨骺增宽，股骨头表面粗糙、不规则及囊性样改变。脊柱X线片（图1e）示扁平椎体，椎体前缘不规则或鸟嘴样改变。手X线片（图1f）示掌骨、指骨骨骺及干骺端有不同程度的扩大，指间关节、掌骨关节间隙模糊。
骨密度检查提示重度骨质疏松。高度怀疑该患者患“进行性假性类风湿性发育不良症”（PPD），行基因检测发现患者WISP3（NM＿003880）第2外显子存在一个错义突变，c．342T＞G，导致p．Cys114Trp突变；同时患者的第5外显子存在一个插入突变，c．866＿867insA，导致p．Q289fsX31（图1g）。基因检测明确了进行性假性类风湿性发育不良症的诊断。向患者家属交代病情，指出该病目前尚无特殊疗效，治疗仅是对症治疗，缓解痛苦，可待患者成年后，进行关节置换改善功能。患者家属知晓后回了当地，以后电话随访患者骨折已愈合，仍需要轮椅。
讨论
（1）概述：进行性假性类风湿性发育不良症是一种罕见的常染色体隐性遗传性软骨发育不良疾病，临床主要表现为关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限、影像学上该病同时具有Scheuermann病与幼年型类风湿性关节炎的特征，常常容易被误诊及延迟诊断。发病率约为1／1000000，大部分多见于阿拉伯和地中海人群，约占2／3，而患者亲属发病率较高。发病机制是是由于6q22染色体上的WISP3基因突变所致。WISP3基因主要作用是调节软骨细胞分泌Ⅱ型胶原及多聚糖合成软骨的能力，该基因突变后影响出生后软骨细胞的稳定性，使未成熟的软骨细胞处于高增殖状态，使关节软骨提前退化而导致全身各关节畸形及运动障碍。
（2）临床表现：综合本例及国内外的文献报道，PPD典型的临床表现如下：（1）发病年龄多在3～8岁；（2）发病初期表现为肢体乏力、运动迟缓、行走不稳，逐步出现对称性的关节疼痛、肿胀，受累关节可以为髋关节、膝关节等大关节，也可以为指趾关节等小关节，关节运动障碍随年龄增长而逐渐加重，严重时需借助拐杖或轮椅；（3）患儿出生早期身高多正常，发病过程中由于关节挛缩、脊柱畸形等导致身高比同龄儿童矮小，但患儿智力发育正常；（4）类风湿的各项实验室检查指标如类风湿因子、抗核抗体等均正常，血沉、C－反应蛋白可正常或轻度升高；（5）影像学检查典型的X线表现是骨骺端或骨端发育增大，可有关节间隙狭窄，可出现继发骨关节炎的改变，但无关节骨质破坏征象；同时伴有脊椎广泛扁平椎和全身广泛骨质疏松；（6）对甾体类或非甾体类抗风湿药物治疗效果不显著。本例患者基本具备了上述全部的临床特征性表现，特殊之处在于患者因为重度骨质疏松，在摔伤后发生了双侧股骨髁上骨折。
（3）鉴别诊断：PPD主要与以下两种疾病相鉴别：（1）幼年型特发性关节炎：两者都有关节疼痛、肿胀、运动受限，患儿生长延迟等，区别幼年型特发性关节炎不会累及脊柱，不会出现扁平椎改变，而且幼年型特发性关节炎关节受累可为非对称性，同时伴关节破坏；（2）晚发性脊柱骨骺发育不良：多为X连锁隐性遗传性疾病，患者表现为脊柱扁平椎，主要区别点是股骨头骨骺端是变小而不是扩大，无其他关节干骺端扩大。
（4）治疗方法：由于PPD是罕见的遗传代谢性疾病，目前临床上对PPD的诊断主要依靠上述典型的临床表现及X线检查，对一些非典型、诊断有困难的患者，可考虑进行WISP3基因突变检测。治疗上无根治方法，患者预后非常差，虽然不影响寿命，但会导致患者失去生活自理的能力。目前治疗主要是对症治疗，消炎止痛，营养软骨，也可选择物理疗法和康复治疗，目的是尽可能地保留关节功能。同时还要加强对骨质疏松的治疗，加强防护，防止跌倒和摔伤发生骨折。本例患者正是在轻微外伤的作用下发生了双侧股骨髁上骨折。在手法复位石膏固定后，对患者进行心理疏导，引导患者在治疗过程中的主观能动性。如果关节变形严重，可在发育成熟后行人工关节置换治疗。
