双侧酒精性股骨头坏死合并双侧肱骨头坏死病例分析
双侧酒精性股骨头缺血性坏死是非创伤性股骨头缺血性坏死的主要亚型之一，近年来国内的发病率明显增高，但合并双侧肱骨头缺血性坏死却十分罕见。本院于2016-05-12诊治1例双侧酒精性股骨头缺血性坏死合并双侧肱骨头缺血性坏死，报道如下。
病例报道
患者，男，35岁，农民。因双侧髋关节疼痛进行性加重伴活动受限1年入院，患者既往有长期大量饮酒史，每日平均400g白酒，持续饮酒20年。无长期激素使用史及相关疾病史，双髋无明显外伤史。查体：全脊柱未见明显异常，生理反射存在，病理反射未见明显阳性；双髋屈曲、外旋（外旋约10°），双髋深压痛阳性，活动明显受限。左髋屈伸活动度5°~80°，不能过伸；外展0°~10°，内收、内旋、外旋明显受限。右髋屈伸活动度10°~80°，不能过伸；外展0°~10°，内收、内旋、外旋明显受限。双膝屈曲位，伸直明显受限，活动度10°~120°，伸直位腘窝软组织及股二头肌肌腱张力明显增高。双下肢肌张力正常，肌力稍减弱，髂腰肌肌力4＋，双侧股四头肌肌力5－，股二头肌肌力4＋，屈伸踝肌力正常。肢体末梢感觉、血运正常。患者完成术前检查后补充查体：双侧肩部深压痛可疑，活动未见明显受限。下肢全长DR片及双侧髋关节CT重建显示双侧股骨头塌陷扁平，双侧髋臼变形、变浅，臼顶破坏（图1），考虑为双侧股骨头缺血性坏死（FicatⅣ期）；双膝屈曲，无明显骨性畸形。胸部平片显示胸部无特殊，双侧肱骨头信号改变，怀疑肱骨头缺血性坏死。肩关节正侧位X线片显示双侧肱骨头骨质破坏伴班片状硬化影，形态不完整，轻度塌陷，考虑双侧肱骨头缺血性坏死（图2）。
双侧股骨头塌陷明显，分期行人工全髋关节置换术，术中见股骨头扁平，形态改变，髋臼变形明显，股骨头标本送病理检查，病理检查结果支持股骨头缺血性坏死诊断。术后双下肢给予皮肤牵引治疗，1周后双膝屈曲畸形明显改善，伸直活动无明显受限，术后复查骨盆及双下肢全长X线片显示双侧髋关节假体位置满意，沈通氏线连续性良好，双下肢等长，双膝可完全伸直（图3）。对于双侧肱骨头缺血性坏死的治疗，由于双侧肱骨暂无明显症状，活动无明显受限，嘱患者戒酒，避免剧烈活动及持久运动，必要时给予非甾体消炎镇痛等对症治疗，并进行关节保养。
讨论
本例具有长期、大量饮酒病史，是股骨头缺血性坏死的高发人群，但患者的发病年纪较轻，属于典型的早发酒精性股骨头缺血性坏死；患者病程约1年，属于股骨头缺血性坏死患者中进展较快的。由于股骨头破坏严重，髋关节的功能障碍明显，持续的、严重的髋关节屈曲畸形导致膝关节继发屈曲畸形，但术前下肢全长X线片未见膝关节骨性结构改变，考虑患者膝关节畸形为软组织挛缩所致，故术后给予持续皮肤牵引治疗，在持续牵引配合双下肢肌力锻炼，双下肢均在牵引1周后得到良好的功能恢复。
酒精性股骨头缺血性坏死是非创伤性股骨头缺血性坏死两种主要亚型之一，随着我国人民生活水平的不断提高，持续、大量饮酒的人群逐渐增多，因大量饮酒导致的酒精性股骨头缺血性坏死的患病率也在逐年增加。最新统计结果显示，我国近10年来酒精性股骨头缺血性坏死人群患病率逐渐增高，因酒精性股骨头缺血性坏死导致的残疾、部分或完全丧失劳动力患者的比例也在逐年增加，酒精性股骨头缺血性坏死即将超过激素性股骨头缺血性坏死成为非创伤性股骨头缺血性坏死的最主要组成部分。
目前的文献研究表明，肱骨头缺血性坏死的发病率很低，比股骨头缺血性坏死要低得多，但缺乏人群大样本数据研究。张德桂等进行回顾性研究，在统计的6958例中发现肱骨头缺血性坏死48例，占骨坏死患者的6.04%。检索数据库发现，在目前的文献记载中，肱骨头缺血性坏死也可以根据是否由外伤导致分为创伤性肱骨头缺血性坏死与非创伤性肱骨头缺血性坏死。创伤性肱骨头缺血性坏死患者多有肱骨头外伤史，包括肱骨头暴力型外伤（如肱骨头粉碎性骨折）与肱骨头微损伤，其中肱骨头微损伤与肱骨头缺血性坏死具有明显相关性。
由于非创伤性肱骨头缺血性坏死的发病率极低，目前关于其报道较少，何刚等曾报道1例双侧酒精性肱骨头缺血性坏死，患者存在较重体力活动，因而酒精与微损伤等多种因素参与了疾病的进展。陆兰芬报道了1例酒精性肱骨头缺血性坏死，并指出肱骨头缺血性坏死罕见。何春军等报道了1例35岁男性患者发生双侧肱骨头缺血性坏死合并双侧股骨头缺血性坏死，患者同时存在长期吸烟史及长期大量饮酒史。另外还有激素性肱骨头缺血性坏死的个案报道。综合上述病例报道及张德桂等的研究可以发现，肱骨头缺血性坏死患者的发病年龄（平均38.6岁）较股骨头缺血性坏死患者低（单侧38.02±16.72，双侧42.61±13.71），创伤性肱骨头缺血性坏死的发病率较高，非创伤性肱骨头缺血性坏死中酒精性肱骨头缺血性坏死发病率稍高于激素性肱骨头缺血性坏死。
对于肱骨头缺血性坏死的治疗，早期患者无明显症状或仅负重时肩关节轻微疼痛，治疗方案为控制肩关节的负重及活动，症状明显时可给予非甾体药物、中成药等控制症状及改善局部循环。周小明等在肱骨头骨折早期通过在肱骨头植入胸肩峰动脉三角肌支血管束，从而达到预防肱骨头缺血性坏死的目的并取得良好的疗效。Rosenberg等则推荐肱骨头缺血性坏死患者早期行肱骨头髓心减压手术，以获得较满意的症状控制。赵飞等则推荐中晚期肱骨头缺血性坏死患者行肩关节镜手术，可以获得较满意的功能改善。对于肱骨头缺血性坏死晚期患者，大多文献推荐行肩关节或肱骨头置换术，不仅可以明显缓解症状，而且还可以很好地恢复肩关节的功能，恢复患者的日常活动。
