一例成人双侧股骨头骨骺滑脱病例分析
股骨头骨骺滑脱（SCFE）是一种原因不明的疾病，好发于骨骼生长最快的年龄段，在有或无明显外伤的情况下，股骨头骨骺在干骺端滑移，导致髋部疼痛、活动受限及下肢跛行等症状。目前国内外文献报道多为儿童或青少年的单侧股骨头骨骺滑脱，而成人双侧股骨头骨骺滑脱的报道十分罕见。现就笔者所在医院治疗的1例成人双侧股骨头骨骺滑脱症病例进行报道。
病例资料
患者，男性，21岁，2015年10月5日因打羽毛球不慎扭伤右髋部，当时感轻微疼痛、肿胀，活动受限，遂前往当地医院就诊，行右髋关节正侧位X线片示：右股骨颈骨折。患者为求进一步治疗，转至笔者所在医院。既往史：2008年行鞍区生殖细胞瘤切除术。入院查体：生命体征正常。双下肢不等长，右下肢短缩畸形，右腹股沟区压痛，右髋部纵向叩击痛（+），右髋关节屈伸、内外旋活动受限，外生殖器有发育迟缓的表现。分析患者病史，进一步完善影像学资料进行及激素水平检测，激素水平检查结果：睾酮：0.20ng/ml，雌二醇：<5.00Pg/ml，促黄体生长素：0.25mIU/ml，促卵泡成熟激素：0.43mIU/ml，孕酮：<0.030ng/ml，泌乳素：21.08ng/ml，促甲状腺素：9.52Uiu/ml，四碘甲腺原氨酸：28.64nmol/L，游离四碘甲腺原氨酸：7.9pmol/L，三碘甲腺原氨酸：0.92nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸：2.6pmol/L。综合考虑，诊断为：右侧股骨头骨骺滑脱（Ⅱ度）。
2015年10月29日行“右股骨头骨骺分离闭合复位内固定术”手术治疗，术后右髋部疼痛缓解，出院后定期复查。2016年9月20日复查时，患者自述左侧髋关节偶发疼痛不适。行全骨盆正位X线片提示：右股骨骨骺分离术后愈合良好，内固定无断裂；左股骨头骨骺滑脱。患者再次住院治疗，诊断为：（1）右侧股骨头骨骺分离内固定术后；（2）左侧股骨头骨骺滑脱。
手术治疗
2015年10月29日在腰麻-硬膜外联合麻醉下行“右股骨头骨骺分离闭合复位内固定术”。术中在牵引床牵引下闭合复位右股骨头骨骺位置，健肢屈曲外展，患肢牵引下外展、内旋，在右髋部悬吊约3kg水带辅助向下牵引，C型臂X线机透视见复位满意后，自右股骨大粗隆最高点下50px左右依次钻入4根克氏针，活动右髋关节见内固定稳定，术中透视见股骨头骨骺滑脱已纠正，对位对线良好。术后给予患肢超髋石膏外固定。2016年9月27日在腰麻-硬膜外联合麻醉下行“右股骨头骨骺分离内固定术后内固定装置取出术+左股骨头骨骺分离闭合复位内固定术”，手术方法同前。手术前后影像资料见图1。
讨论
股骨头骨骺滑脱症（SCFE）是青少年时期的一种骨骺疾患，多发生于8~15岁的青少年，男性多于女性，发病率可达10.8/10万。该疾病的发病原因尚不明确。MarquezD认为病因是多方面的，包括肥胖、外伤以及甲状腺功能减退、性腺机能减退和全垂体功能减退等内分泌疾病。LoderRT对85例SCFE患者进行研究发现，40%的患者有甲状腺功能减退，25%的患者生长激素缺乏，35%的患者具有垂体功能减退和甲状旁腺功能减退。本例患者为双侧股骨头骨骺滑脱，由于患者既往有“鞍区生殖细胞瘤切除术”病史，而鞍区生殖细胞瘤是一种罕见的胚胎残余肿瘤，其临床表现为垂体功能低下，中枢性尿崩症，视力视野受损及头痛等，尤其是生长激素及性腺轴激素水平下降，患者可出现生长发育迟缓、矮小，以及外生殖器幼稚等第二性征发育迟缓的表现。该患者发生股骨头骨骺滑脱可能与患者鞍区生殖细胞瘤术后，垂体功能下降，导致内分泌功能失调，加之外伤的诱因终致骨骺滑脱。
对于青少年SCFE的诊断并不困难，结合年龄、病史、体格检查及辅助检查等可明确。但是，对于成人而言，该病容易误诊。患者可有或无外伤史，临床表现为髋关节四周疼痛，患肢跛行及内外旋，外展和屈曲受限，髋关节前方可能有压痛。影像学检查中，X线片为主要检查方法，能够直观判断股骨骨骺是否发生滑脱以及滑脱程度。根据X线片的最大滑移百分比来分度，<25%为I度，25%~50%为Ⅱ度，>50%为Ⅲ度。但是对于轻度的股骨骨骺滑脱临床表现隐匿，普通的X线片难以发现，可以进行三维CT及MRI检查。三维CT能够明确骨骺滑脱的方向，MRI能够判断是否有股骨头缺血坏死以及软骨溶解。该患者的X线片可见双侧股骨头滑脱程度可达Ⅱ度。此例患者在当地医院初诊时被误诊为“右股骨颈骨折”，因此，临床医生必须提高对本病的认识，提高诊断率。
目前，治疗股骨头骨骺滑脱的目的主要是：（1）阻止骨骺进一步滑脱，保持其稳定性；（2）防止股骨头缺血性坏死和软骨溶解、骨骺早闭。对于稳定性股骨头骨骺滑脱，可以使用双髋人字石膏固定。有文献报道，在青少年股骨头骨骺滑脱的患者中，大约20%~40%的患者可能会出现对侧股骨头骨骺滑脱。本例患者在初次治疗后如果采用双髋人字石膏固定，其对侧可能会有一定的预防作用，避免发生骨骺滑脱。目前手术治疗的方法有：空心螺钉原位固定、牵引后复位穿针、转子下截骨外固定架固定、人工全髋关节置换等。FabryG认为空心螺钉原位固定是治疗轻、中度骨骺滑脱的金标准。重度骨骺滑脱者会出现髋关节屈曲外旋畸形、髋内翻，严重影响髋关节功能，最终导致关节毁损，而治疗重度骨骺滑脱的方法也一直存在争议。本例患者采用牵引复位后经皮克氏针固定+髋人字石膏固定，其中牵引床起到至关重要的作用，具有闭合复位的功效。整个手术具有创伤小、手术时间短、出血少、固定可靠等优点，避免了开放性手术带来的弊端，使骨骺得以保持稳定。
综上所述，成人发生髋关节疼痛时，临床医师要考虑到股骨头骨骺滑脱的可能，以免发生误诊。当单侧股骨头骨骺滑脱时，应该积极预防对侧股骨头骨骺发生滑脱。一旦诊断为SCFE，须早期解剖复位，防止继发严重的髋关节活动障碍，减少和延缓并发症的发生。
