妊娠晚期合并李斯特菌致多脏器功能不全后成功妊娠...-2
病情分析及诊疗经过
1. 入院后处理：入院后当天下午最高体温39℃，夜间出现呼吸困难，胸闷，血氧下降，给予吸氧，急查心电图，心脏彩超、心梗三项、凝血+D-Ddimmer等未见明显异常。急查胸部CT提示：右下肺片状阴影伴胸腔积液。
入院第一天8：00 T36.6℃，化验结果：降钙素原0.445ng/ml；动态红细胞沉降率：23mm/h；血常规：白细胞计数4.15*10^9/L，淋巴细胞计数0.59*10^9/L，单核细胞计数0.13*10^9/L，中性粒细胞百分率82.5%，血红蛋白测定95g/L，血小板计数96*10^9/L；生化全项：氨酸">丙氨酸氨基转移酶333IU/L，白蛋白28.08g/L，天冬氨酸氨基转移酶459IU/L，总胆汁酸50.4umol/L，乳酸脱氢酶595IU/L，尿素1.20mmol/L，葡萄糖6.45mmol/L，钙1.96mmol/L；患者现孕28+周，发热最高39℃，引起全身多脏器功能不全，下病重，向患者家属交待病情，孕妇现病情危重，感染多日，目前仍未明确感染源，现出现多脏器功能不全，严重可能导致多脏衰，危及母儿性命。请呼吸科、肾内科、感染科、风湿免疫科以及血液科等相关科室举行全院讨论、会诊寻找感染源，继续完善相关检查，暂继续给予舒普深（头孢三代）抗炎、补液对症治疗，拟今日行全院讨论，待会诊结果决定治疗方案，严密监测病情变化。
12：15 细菌室电话回报患者血培养：考虑革兰氏阳性杆菌，李斯特菌可能性大，立即请药剂科及感染科会诊，建议给予氨苄西林舒巴坦1.5g，q6h经验性抗炎治疗，待药敏结果回报后进一步选择敏感性抗生素。再次向患者家属交待病情：根据我院细菌室目前血培养结果，考虑李斯特菌感染可能性大，尤其李斯特菌嗜胎盘特性，有可能已导致胎盘-胎儿感染，随时可能会出现胎死宫内等情况发生，该病致新生儿预后差。
15:14 医务处组织多学科讨论
产科住院医师汇报病情：略。
产科王主任医师意见：该患者急性起病，追问病史，有进食冰箱储存食物史。今晨血培养提示李斯特菌感染可能性极大。但患者主要表现为反复发热，无明显腹泻。已给予头孢治疗3天，仍有发热，发病早期出现三系减低、肝酶升高、呼吸困难等多脏器功能不全表现。现需多学科讨论排除有无合并其他病原体感染以完善诊断，并指导李斯特菌病治疗，用药以及用药期间需观察项目。
感染科主任医师意见：结合血培养结果目前诊断妊娠合并李斯特菌病成立。现应考虑以下三个主要问题：一是病原体来源问题：李斯特菌多经口感染，常表现为消化道症状，重症者可合并脑膜炎、心内膜炎、多功能脏器衰竭、菌血症甚至脓毒血症等。该患者曾有进食冰箱储存食物习惯，有感染该病原体的可能性。但该患者以发热为主，无明显腹泻，发病较隐匿。头孢类药物多耐药，该病原体敏感抗生素为青霉素类药物，现应换用氨苄西林3g、q6h，持续2周。二是胎儿安全：该病原体可透过胎盘，可导致胎儿死亡，极易引起绒毛膜羊膜炎，应向患者及家属交待该可能性。三是肝损害：患者肝功异常表现为AST升高较ALT升高明显，有药物性肝损害等可能，需监测肝功并警惕非感染导致肝功异常的可能。可加用易善复保肝治疗。
呼吸科主任医师意见：该患者为急性起病，有胸闷症状，降钙素原升高，肺CT示右下肺片状阴影伴胸腔积液，患者吸氧状态下氧合不佳，因此目前考虑有肺部感染或急性呼吸窘迫综合症可能。目前应予以氧疗，密切观察呼吸症状及体征。目前血培养提示李斯特菌感染，应暂时以该病原体为治疗目标。该病原体氨苄青霉素治疗有效，但大剂量使用有过敏反应报道，建议应用1-2周。患者血红蛋白进行性下降提示有内出血可能，结合肺部CT所见，如无其他脏器出血表现，应考虑肺部出血可能，建议呼吸科随诊。
血液科主任医师意见：该患者已行骨髓穿刺，涂片提示骨髓增生活跃，无明显异常，血象异常应为继发性改变，感染可导致三系降低，抗炎及激素治疗后白细胞恢复正常，提示感染导致异常可能性大。患者目前反复发热，有抗生素使用指征。若为李斯特菌感染，应针对已知病原菌应用抗生素治疗，并注意排除有无其他病原菌感染，是否可加大抗生素覆盖面。
风湿免疫科主任医师意见：结合该患者病史特点及辅助检查，为急性起病，青年女性，但患者无关节痛、低烧以及日光炎等临床表现，考虑风湿免疫疾病病因可能性较小，建议进一步完善检查除外风湿免疫疾病。
肾内主任医师意见：该患者初始症状表现为腰酸，但主要为骶部不适，无明显肋脊角及肾区叩痛，超声检查仅见右肾盂轻度分离，不符合泌尿系感染表现。患者已行导尿留取尿培养，不建议长期留置导尿管以降低泌尿系感染风险。
药剂科主任医师意见：李斯特菌感染常见于孕晚期，多为夏季发病，该患者有进食冰箱储存西瓜史，与本病流行病学特点相符。目前细菌学证据已显示李斯特菌感染，治疗应以敏感抗生素氨苄西林治疗为主。我院现有氨苄西林舒巴坦0.75g/支剂型，建议3g
q6h静脉输液治疗。如感染无控制可换用碳青霉烯如泰能或美洛培南治疗。疗程以2周为宜。疗程结束后复查细菌培养，如无感染症状、细菌培养阴性，可改用口服阿莫西林继续维持。
主持人小结意见：结合以上专家意见，目前考虑患者妊娠合并李斯特菌感染，治疗应以氨苄西林舒巴坦3g q6h静脉输液治疗，辅以监测生命体征、氧疗及降温对症支持治疗。监测血常规、肝功，完善免疫功能检查，注意呼吸系统症状体征变化。
遵嘱执行。
入院第二日 8：00 患者昨日（8月15日）体温最高39℃，24小时入量4770ml，出量4050ml。2018-08-16，降钙素原0.584ng/ml；C反应蛋白26.90mg/l；血常规五分类：白细胞计数3.74*10^9/L，中性粒细胞百分率57.6%，血红蛋白测定92g/L，血小板计数94*10^9/L；生化全项：丙氨酸氨基转移酶336IU/L，总蛋白49.94g/L，白蛋白26.22g/L，天冬氨酸氨基转移酶354IU/L，总胆汁酸13.0umol/L，乳酸脱氢酶463IU/L，尿酸152umol/L，钾3.47mmol/L，钙1.86mmol/L；已给予氨苄西林抗炎治疗，患者肝功损害较前好转，继续行24小时心电监护，行胎心监护监测胎心。
入院第三日 体温恢复正常。
