直肠海绵状血管瘤病例分析
患者男，28岁，肛门疼痛1个月余，便血7天，无里急后重，无发热、腹痛、腹胀。外院肠镜：距肛门5 cm左侧卧位7～11点钟处可见一丘状隆起，大小约2.5 cm×2.5 cm，表面光滑。直肠指检：直肠后壁距肛门约5 cm可触及肿块，质硬、活动、位于黏膜下。肿瘤标志物：癌胚抗原5.59ng/ml（参考值0～5）。
MRI检查：直肠中下段肠壁可见不规则增厚，最厚为1.5 cm，病变位于后壁及右外侧壁，并突破基层向右外侧累及直肠系膜，呈团块状等长T1、稍长T2信号，肠腔变窄，DWI呈不均匀扩散受限，其范围长约3.5 cm，下缘距肛缘约5.0 cm。静注钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA）后增强扫描，直肠中下段病变早期不均匀轻中度强化，延迟期信号稍有降低（图1～4）。
图1矢状位T1WI示直肠中下段肠壁不规则增厚，呈团块状，等高信号，肠腔变窄；图2轴位T2WI病变呈团块状不均匀高信号；图3DWI高b值（1000s/mm2）示病变不均匀扩散受限呈高信号；图4T1WI增强后，病变轻度不均匀强化
经直肠超声检查：直肠上段（截石位6～9点钟方位）可探及一实性低回声团块，边界不清，形态不规则，凸向直肠腔内，CDFI可见丰富血流信号（图5）。
图5 超声图示可及一实性低回声团块，边界不清，形态不规则，凸向直肠腔内，CDFI：内可见丰富血流信号
手术及病理：行腹腔镜下直肠肿物切除术，距离病变上缘10 cm及下缘2 cm离断肿物，以吻合器行结肠肛门吻合。病理结果：大体可见局部黏膜隆起，大小约3.2 cm×2.0 cm，黏膜下暗红质软、海绵状，于脂肪组织内检出数枚淋巴结。镜下可见肿瘤组织位于肠黏膜下，由大小不等的薄壁血管构成，血管腔大小不一，腔内充满红细胞（图6）。周围淋巴结呈反应性增生改变。
图6 镜下可见肠黏膜下肿瘤组织由大小不等的薄壁血管构成，血管腔大小不一，腔内充满红细胞（HE×200）
讨论
结直肠海绵状血管瘤是一种罕见的良性血管源性病变，既往报道300多例，50%～70%侵犯直肠和乙状结肠。就诊年龄多为青年，婴幼儿发病居多，占43.10%。临床主要表现为反复间歇性无痛血便，出血量不一。由于本病少见，发病时症状不典型，易误诊为内痔、溃疡性结肠炎、腺瘤样息肉或平滑肌瘤等。内镜检查易导致病变出血，MRI等非侵入检查在直肠海绵状血管瘤的诊断中意义重大。
本例患者为青年人，以肛门疼痛伴便血就诊，临床症状不典型。既往文献报道，弥漫性海绵状血管瘤较多见，多为直肠和乙状结肠同时受累，本例仅直肠受累。瘤体中静脉石是直肠海绵状血管瘤的特征性征象，静脉结石影可见于26%～50%的成年直肠海绵状血管瘤患者。CT密度分辨率高且无重叠，对于显示静脉石较好，本例未行CT检查，但直肠超声未探及明显伴声影的强回声斑，未发现结石影。尽管MRI对结石显示不敏感，但直肠海绵状血管瘤的MRI表现较CT更具特异性。
该病MRI典型表现为肠壁明显增厚，T1WI呈等或低信号，T2WI呈不均匀高信号，本例MRI表现为位于黏膜下并向外侵犯直肠系膜，T2WI呈典型的高信号，与既往文献的肠壁弥漫表现不同。本例增强扫描病变轻度强化，而超声上见丰富血流。结合病史和辅助检查，本例误诊为间质瘤。直肠海绵状血管瘤较少见，表现为T2WI呈不均匀高信号的直肠黏膜下团块，伴或不伴静脉结石影的病变，应考虑到直肠海绵状血管瘤的可能。
