小脑海绵状海绵状血管瘤合并红细胞增多症病例分析
1.临床资料
患者64岁，男性，平素体健，主因“头晕四天”入院，该患于4天前出现头晕，1天出现头晕加重，休息不缓解，为明确诊治就诊于某医院门诊，行头部CT提示“颅内占位病变（小脑蚓部）”，家属为进一步明确诊治，于我院神经外科门诊行头部MR检查示：小脑蚓部占位病变，遂收住入院。
病程中无意识障碍，未呕吐，无发热，睡眠及饮食欠佳。入院查体：患者神清语明，神经系统查体未查及明显异常。肝胆胰脾肾输尿管彩超无异常回声。头部MR见小脑蚓部类圆形等T1稍长T2信号影，Flair呈稍高信号影，边界清楚，大小约为1.8cm×1.1cm ×2.6cm，增强扫描呈明显均匀强化，邻近小脑受压。头部CTA见小脑蚓部分可见不规则轻度强化肿块影，左侧椎动脉约平枕骨大孔水平发出一支血管迂曲走形进入肿块内。
入院常规化验，全血细胞计数回报：WBC 9.65×109/L，RBC 6.79×1012/L；HGB 209.0g/L；HCT 0.601L/L；MCV 88.5fL。血常规提示RBC、HGB升高，余常规化验均无异常。为术前准备，复查血常规仍提示升高（RBC 6.32×1012/L，HGB 196.0g/L，HCT 0.587L/L）；网织红细胞计数示：网织红细胞%（Ret%）1.22%（0.90-2.22），网织红细胞#（Ret#）0.076×1012/L（0.046-0.121），未成熟网织红细胞比率（IRF）2.50cells/U（3.30-13.20），血液科会诊建议：行骨髓穿刺进一步明确检查，术前行红细胞单采术等。
骨髓象检查示：结合骨髓片、血片相关特征，符合红细胞增多症；骨髓片：增生活跃，粒系比例减低，各阶段粒细胞无明显形态学异常，红系比例增高，以中、晚幼红细胞为主，成熟红细胞呈堆积分布，淋巴细胞无明显增减；血片：白细胞无明显增减，粒细胞无明显增减，成熟红细胞呈堆积分布，计数100个白细胞未见有核红细胞，淋巴细胞无明显增减。行双下肢动、静脉彩超未提示未见明显异常。
眼底检查无异常。联系输血科行红细胞单采术，单采术后复查示：RBC 5.21×1012/L；HGB 161.0g/L。患者血常规红细胞计数已基本正常，术前再次复查RBC 4.96×1012/L，HGB 153.0g/L。患者血常规红细胞计数、血红蛋白均在正常范围，结合患者病史症状体征、化验结果及影像学特点，合并红细胞增多症，考虑血管母细胞瘤可能性大，于次日手术治疗，明确诊断有待病理确认。
积极完善术前准备，取后枕下正中切口入路切除肿瘤，大小约2.5cm×2cm×1.5cm，暗红色，质韧。术后病理回报：血管瘤">海绵状血管瘤。术后次日复查血常规示：RBC 4.94×1012/L，HGB 151.0g/L，多次复查红细胞及血红蛋白均在正常范围内。骨髓标本相关血液病基因检测（基因突变-JAK2/V617F、融合基因-BCR/ABL P190、融合基因-BCR/ABLP210、融合基因-BCR/ABL P230、脱氧核糖核酸测序-CALREXON9、脱氧核糖核酸测序-MPL-EXON10）回报均为阴性。
2.讨论
颅内海绵状血管瘤（ICCA）是一种中枢神经系统血管畸形，而非真性肿瘤。其是由众多薄壁血管形成的海绵状异常血管团，约占所有血管畸形的10%-15%，人群发生率约为0.4%-0.8%。临床上多见于幕上大脑皮质下，约占ICCA的63%-90%，而发生于幕下者又常位于脑干，小脑海绵状血管瘤少见，仅占ICCA的1.2%-11.8%。小脑海绵状血管瘤发病年龄以20-50岁者多见，男女发病率无差别，对于其治疗要综合考虑风险和效果，由于小脑位置相对特殊，易于引起颅内高压、脑积水甚至脑疝，占位效应引起的小脑症状对患者生活质量明显影响，保守治疗难以解决。因此，对于明确诊断小脑ICCA病例，手术切除是其主要方法。
血管母细胞瘤（HBs）是中枢神经系统少见的良性肿瘤，亦称作血管网织细胞瘤、血管网状内皮瘤、毛细血管血管瘤、海绵状血管内皮瘤、Lindau囊肿、Lindau瘤。据统计，首都医科大学附属北京天坛医院颅内原发性血管母细胞瘤约占所有颅内肿瘤的1.5%-3.7%，其发生部位依次为小脑半球（65%）、小脑蚓部（15%）、小脑脑桥角及脑干（8%），是成人后颅窝最常见良性肿瘤，表现为囊性、实性，其中以前者多见，大囊腔小结节，多见于小脑半球，实性HB多见于脑干、脊髓和小脑蚓部等中线位置。临床表现除病灶部位引起的占位效应外，约25%的病例有红细胞增多症。肿瘤切除或放疗后红细胞计数可恢复正常，肿瘤复发又出现网状红细胞增多。大多数HBs为散发性，少数表现为家族遗传性疾病-VHL病（希佩尔-林道Von Hippel-Lindau，是一种罕见的遗传性肿瘤综合征），该基因位于染色体3p25-26，一般VHL病发病年龄更轻，更易出现多发病灶。
本病例小脑蚓部占位合并红细胞增多症，结合本病例临床特点及相关影像学检查倾向于典型小脑血管母细胞瘤合并红细胞增多症，术前讨论会诊均认为诊断小脑血管母细胞瘤可能性大，但最终病理证实为小脑海绵状血管瘤，实属罕见，特此报道。患者既往体健，术前化验提示红细胞计数及血红蛋白升高，网织红细胞计数及比例均正常，仅未成熟网织红细胞比率减低，骨髓象检查示：骨髓中红系增生活跃，比例增高，以中、晚幼红细胞为主，成熟红细胞呈堆积分布，外周血成熟红细胞呈堆积分布，计数未见幼稚红细胞，据血液学表现，符合红细胞增多症。
术后多次复查全血细胞计数红系各项均在正常范围内，除手术切除肿瘤外，无其它针对红细胞增多症的相关干预，间接说明红细胞增多症与小脑蚓部占位病变之间有相关性，参照小脑血管母细胞瘤合并红细胞增多症报道的相关文献及专著，血管母细胞瘤合成并分泌促红细胞生成素（EPO）致使其血浆浓度升高，EPO与红细胞干细胞受体结合并激活，启动原癌基因c-myc表达，发挥抗凋亡作用，维持红细胞存活，同时促进红细胞前体增殖分化，故骨髓红系增生活跃，比例增多，以中晚幼红细胞为主，外周血以成熟红细胞为主，且密集分布，未成熟的网织红细胞比率减低。
患者临床表现和骨髓、血液标本化验、基因检测结果不支持血液系统相关疾病的诊断，EPO主要由肾脏产生，组织缺氧是其分泌的生理性刺激因子，少部分由肝脏分泌，现患者无肝肾疾病及刺激因素，其血液学表现符合促红细胞生成素增多的表现，所以推断小脑蚓部海绵状血管瘤与EPO之间存在某种相关性。
