宫内双胎妊娠B超检查提示子宫颈管缩短病例分析-2
2019 年加拿大妇产科医 师协会( SOGC) 指南指出，对于双胎妊娠合并子宫颈 管缩短的孕妇使用子宫颈托并不能预防早产的发生。 因此，目前尚无公认有效的非手术治疗方法。 刘玉冰( 产科副主任医师): 目前仍然认为，子宫 颈环扎术是治疗子宫颈机能不全的唯一术式和有效 方法。子宫颈环扎术的治疗目的是加固子宫颈峡部 括约肌功能，修复子宫颈，建立正常子宫颈内口的形 态和功能，阻止子宫下段延伸和子宫颈口扩张，协助 子宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力， 对防治孕中期反复自然流产、延长妊娠时间、提高胎 儿成活率起着关键的作用。单胎妊娠妇女进行子宫 颈环扎术的指征相对明确，而对于双胎妊娠来说则缺 乏足够的临床证据。对于子宫颈管长度缩短不伴有 宫缩的双胎妊娠孕妇应采用经阴道 B 超连续监测子 宫颈管长度，若出现子宫颈管进行性缩短( ＜25 mm) ， 可采用子宫颈环扎术。多因素回归分析结果显示，合 并有晚期流产及早产孕妇或者多孕产次孕妇实施预 防性子宫颈环扎术可能会改善围产结局，但也有临床 研究报道不推荐双胎妊娠实施子宫颈环扎术。2014 年 ACOG 指南作为 B 级推荐意见指出，孕妇为双胎妊 娠且超声检查提示子宫颈长度＜25 mm 时，子宫颈环 扎术可能增加早产的风险，因此不推荐使用。但是， 2019 年 SOGC 指南也指出，有少量数据证实双胎妊娠 合并子宫颈管长度＜15 mm 时进行子宫颈环扎术有助 于改善妊娠结局。同时有报道指出， U 型子宫颈也是早产的高危因素，对该类患者进行子宫颈环扎术可明 显延长孕周。对于该患者而言，其入院后连续监测， 发现子宫颈管进行性缩短，子宫颈内口呈 U 形扩张， 子宫颈管长约 8 mm，可见羊膜囊突入子宫颈管中，而 且不存在感染、宫缩、胎膜早破等禁忌证，因此建议行 子宫颈环扎术。子宫颈环扎术包括经腹子宫颈环扎 术及经阴道子宫颈环扎术两种，经腹子宫颈环扎术主 要是针对由于子宫颈机能不全具有环扎术指征而由 于解剖局限性无法施术患者的补救治疗，例如子宫颈 切除术后、子宫颈过短、子宫颈瘢痕坚硬经阴道缝合困 难、 或曾经阴道环扎失败者， 通常在早孕晚期、中孕早期 ( 孕 10～14 周) 或者非孕期手术。该患者无子宫颈疾病 病史、 孕周偏大， 不建议使用经腹子宫颈环扎术。经阴 道子宫颈环扎术中， 相对于 Shirodkar 环扎术， McDonald 环扎术不需要上推膀胱，可缩短手术时间，避免对膀胱 或直肠造成直接损伤，简单易行而且相对安全，因此是 目前经阴道环扎术的首选术式。 李映桃( 产科主任医师): 子宫颈环扎手术的成功 与否与围手术期的管理是否得当密切相关。①术前 充分的阴道准备对于减少并发症，如胎膜破裂、绒毛 膜羊膜炎等的发生起着非常重要的作用。该患者入 院时诊断患有假丝酵母菌性阴道炎，经治疗后白带检 查符合要求，但围术期仍应注意会阴及阴道清洁。 ②孕酮预防早产有一定的作用，一般用于单胎、妊娠 中期短子宫颈的孕妇。对于子宫颈环扎术患者围术 期孕酮的应用，目前并无指导性意见。考虑到该患者 子宫颈管缩短，早产风险大，建议围术期预防性使用 黄体酮以降低子宫肌纤维张力。③对于围术期是否 使用抗生素或者宫缩抑制剂，目前存在争议。2014 年 ACOG 指南指出，使用抗生素或者预防性使用宫缩抑 制剂，无论时机、指征如何，均不能增加环扎术的疗 效。但是也有研究指出，子宫颈环扎术后，子宫颈局 部炎症反应明显，术后稍有宫缩即可导致宫口再次扩 张，甚至子宫颈裂伤，因此术后需长期使用宫缩抑制 剂，必要时可用至孕 34 周。一项回顾性队列研究指 出，对于无症状性子宫颈管缩短、宫口扩张的孕 24 周 之前的孕妇，在进行子宫颈环扎术的同时，预防性使 用宫缩抑制剂以及抗生素治疗，能有效降低孕 34 周 前自发性早产发生率、围产儿死亡率、新生儿 NICU 入 住率以及新生儿不良结局。针对该患者而言，其子宫 颈口未开，亦无其他感染征象，推荐在术中单次使用 抗生素预防感染，如出现宫缩等先兆早产迹象，则应 合理使用宫缩抑制剂抑制宫缩。④术后随访至关重 要，重点强调对生殖道感染以及早产的预测和预防， 加强宣教，督促患者进行自我健康管理。⑤对于环扎 线的拆除时机，无特殊情况者双胎妊娠应于孕 34 周拆除为宜。出现临产征兆或已临产，如见红、宫缩每 10 分钟 1～2 次、胎膜早破等即行子宫颈环扎拆线，严 防发生子宫颈撕裂伤。出现生殖道感染，临床拟诊绒 毛膜羊膜炎者，也应立即拆除环扎线。待产过程中若 发现环扎部位过紧也应及时拆除环扎线，因为随宫口 进行性扩张，再拆除环扎线易造成子宫颈裂伤。 陈敦金( 产科主任医师): 子宫颈机能不全属于功 能性疾病，有先天性获得和后天性环境因素两方面病 因。临床上多见于无痛人工流产术中过度机械性子宫 颈扩张，分娩过程中造成的子宫颈裂伤未予修复、子宫 颈病变手术后等导致。国内双胎妊娠临床处理指南推 荐合并有晚期流产及早产史孕妇或多产孕妇实施预防 性子宫颈环扎术， 证据等级为ⅡB，对妊娠结局可能会改 善。但是对于双胎妊娠子宫颈机能不全诊断标准和子 宫颈环扎术指征因缺乏大样本随机对照研究， 还需要多 中心随机对照进一步研究和探讨，积累证据。该患者无 子宫颈环扎术禁忌证， 可充分医患沟通后限期进行子宫 颈环扎术， 术后注意监测患者有无感染， 有无产兆等， 必 要时辅以使用宫缩抑制剂及抗生素治疗，如出现胎膜早 破、临产、感染等征象时， 应尽快拆除缝扎线。
3 后 记
与患者及其家属充分沟通后，入院后 4 天( 12 月 11 日) 孕 22 周行经阴道子宫颈环扎术，术后予以利托 君片 10 mg，每 8 小时口服抑制宫缩，头孢呋辛 1. 5 g ( 每天 2 次静脉滴注，共 1 天) ，预防感染、黄体酮阴道 缓释凝胶 90 mg，每晚塞阴道预防早产等对症支持治 疗，术后复查 B 超示，剩余子宫颈管长约 22 mm，子宫 颈内口扩张。患者无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液等 不适。术后 3 天出院，继续使用黄体酮阴道缓释凝胶 90 mg，每晚塞阴道及利托君片 10 mg( 每 8 小时口服) 抑制宫缩治疗 1 周。术后定期在本院产前检查，复查 各项感染指标及白带常规基本正常，孕 31 周因出现 不规律下腹胀痛再次入院治疗，入院时可扪及不规律宫 缩，阴道检查示: 阴道内可见少许分泌物， 可见绿色子宫 颈环扎线头，宫口闭，子宫颈居中，子宫颈质软，子宫颈 管消退 70%， 宫口松， 子宫颈 Bishop 评分 5 分。予以利 托君片 10 mg 每 8 小时口服，抑制宫缩治疗， 1 周后出 院。出院后每周在本院产前检查， 未见异常。孕 33+5周 因不规律下腹胀痛、阴道流液再次入院，入院后考虑为 未足月胎膜早破、 先兆早产， 遂立即拆除子宫颈环扎线， 并急诊行剖宫产术终止妊娠，两个新生儿 Apgar 评分均 为 10 分－10 分－10 分， 体质量 1830/1730 g， 出生后转新 生儿科治疗 3 周后出院， 母儿愈后良好。
参考文献略。
