上颌侧切牙牙内陷根管偏移病例报告
根管偏移是根管治疗中常见的并发症之一，复杂的根管解剖系统、根管预备器械和根管预备方法是临床上造成根管偏移的主要原因。前牙单根管的根管偏移，往往发生在钙化根管中。笔者近期治疗1例伴有根尖未发育完全的上颌侧切牙医源性根管腭侧偏移病例，其根管偏移与牙内陷复杂的解剖结构有关，拍摄锥形束CT（CBCT）确定治疗方案，纠正根管偏移，完成根尖诱导成形术和根管充填，取得满意的临床效果。
1病例资料
患儿男，11岁。于2014—02—28因“右上前牙反复胀痛1个月”在外院行根管治疗，后因未找到根管，转至我院治疗。专科检查：右上前牙区面部肿胀，2l牙冠外形呈圆柱形并唇向倾斜（图1a），腭侧中央窝可见暂封物，叩痛（++），Ⅱ度松动，根尖区扪痛明显，唇侧牙龈红肿，无波动感，未见窦道开口；去暂封物后，窝洞略偏腭侧可见似根管口结构：，病例报告构（图1b）。辅助检查：x线根尖片显示2睫腔宽大，髓腔侧壁可见高密度影像，根尖口敞开，根端管壁呈平行状，根尖未发育完全，根尖周可见低密度影像（图1c）。
初步诊断：2慢性根尖周炎急性发作；根管偏移；牙内陷。治疗计划：探寻呈限管；根尖诱导成形术；根管充填后复合树脂直接修复。处置：橡皮障隔离21，显微镜下使用P5超声工作尖去除偏唇侧髓壁牙本质，找到原始通路，术中拍摄CBCT辅助根管定位（图2），确定2限管原始通路位于偏移根管的唇侧，常规K锉根管预备，1%NaOCl溶液和17%EDTA溶液交替冲洗，超声荡洗，根管干燥后，封Vitapex糊剂行根尖诱导成形术。
3个月后复诊，患者无明显不适，X线根尖片显示2帐尖屏障形成（图3a），显微镜下可见根尖白色钙化屏障（图3b），根尖诱导成功，常规连续波热牙胶垂直加压充填后（图3c），复合树脂修复，嘱患者18岁后行冠修复。
2讨论
牙内陷为牙发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。牙萌出后，在牙面可出现一囊状深陷的窝洞。牙内陷常见于上颌侧切牙，临床上可通过临床表现及X线根尖片辅助诊断。畸形舌侧窝呈囊状深陷，容易滞留食物滋生细菌，囊底存在发育缺陷，易引起龋病、牙髓感染坏死及根尖周病变。
本病例患牙，牙内陷早期未及时诊治发展到慢性根尖周炎，肿痛症状反复出现后才就诊。由于牙内陷所致牙冠形态变异（舌侧尖突起）和髓腔结构变异，在治疗前因未能准确评估预测其髓腔的解剖位置，导致偏移。术前X线根尖片显示根管影像清晰，但未能找到原始通路；术中在偏移的位置插针照像显示方向，推测根管实际方向应在唇颊方向。CBCT的三维成像解决了普通x线片结构重叠等问题，使牙内陷复杂的解剖结构得以全面分析，进而提高了牙内陷诊断和治疗的成功率。
本病例术中拍摄CBCT以检查患牙的髓腔解剖结构，显示内陷从牙釉质到牙骨质以下延伸至根管内，与牙周韧带不相通，为Oelhlers II型牙内陷；根据CBCT显示的解剖结构，根管偏移位置实际为牙内陷的过度卷叠部位。因此，牙齿的解剖形态决定髓腔预备的形态，术前通过临床检查和x线根尖片充分了解和评估患牙髓腔的解剖特点具有重要意义。
值得注意的是，牙内陷往往左右对称发病，对侧牙可考虑预防性治疗。本病例瞳可做预防性治疗，通过窝沟封闭可很好地减少并发症的发生。对于根尖未发育完全者，应行根尖诱导成形术，根尖屏障形成后再行根管充填。Vitapex糊剂是一种操作简便、疗效确切的根尖诱导制剂，可诱导年轻恒牙根尖继续发育使根尖孔封闭。因此，本病例在有效控制根尖周炎症后选择Vitapex糊剂作为根尖诱导制剂。但因其主要成分聚硅氧烷油的化学性质稳定且具有防水性，特别是在结构复杂的牙内陷患牙中，易黏附在根管侧壁上而难以去除。
本病例在根尖屏障形成后，显微镜下用H锉配合超声荡洗有效去净了根管中的Vitapex糊剂，值得临床推广使用。复杂根管系统所致的根管偏移病例，根管治疗难度相对较大，术前必须掌握患牙根管解剖结构，必要时采用CBCT进行辅助检查。彻底清除感染是治疗的关键，根据患者不同病情，制定不同治疗计划，并采用现代根管治疗技术，可使根管治疗的诊治成功率大大提升。
