上颌侧切牙Ⅲ型牙内陷病例报告
牙内陷（dens invaginatus）为牙发育时期成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深人到牙乳头中所致。牙萌出后，在牙面可出现一囊状深陷的窝洞。常见于上颌侧切牙，偶发于上颌中切牙或尖牙。根据牙内陷的深浅程度及其形态变异，临床上可分为畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖和牙中牙。现将1例牙中牙病例报道如下。
1.病例资料
患者女，38岁，汉族。曾因“右上前牙反复胀痛1个月”在外院治疗患牙，拍摄X线片后怀疑牙体畸形，于2012年6月转至中国医科大学附属口腔医院治疗。临床检查：刭牙冠近中缺损，可见暂封物（图1a），叩痛（+），不松动，牙龈无明显异常，未见窦道。x线片显示：刭牙冠异常，牙根较正常牙粗大，根内有似牙本质密度影像，内陷牙本质进入根管内达根尖1/3（图1b）。诊断：刭牙中牙并慢性根尖周炎。
图1a 口内正位像；b诊断丝片；
治疗：开髓后可见根管口（图1c），近远中主根管及中央管腔均扩大预备（图1d）。5.25%次氯酸钠溶液和17%EDTA溶液交替冲洗，根管干燥，根尖区打入Vitapex糊剂，根管进行常规热牙胶充填（图1e~f），复合树脂修复（图1g）。5年后电话随访，患牙无不适症状。
图1c开髓后髓腔开口像；d根管扩大预备后髓腔开口像；e充填后髓腔开口像；f充填后型牙片；g树脂修复后口内正位像
2.讨论
牙中牙是牙内陷最严重的一种，内陷深人的部位有牙釉质和牙本质，在x线片上表现为牙冠中央内陷的空腔，好像牙中包含一个小牙，故称牙中牙。牙中牙可引起牙髓感染、坏死、根尖周病变，而牙中牙根管的复杂性使临床治疗相对困难。目前国际广泛采用的牙内陷分类方法是Oehlers分类法。该分类法依据内陷深度、与根尖牙周相通情况将牙内陷分为3型：I型指内陷终止于牙冠以内且不与髓腔相通；II型指内陷超过釉牙骨质界但未达到根尖周组织，也不与髓腔相通；III型指内陷超过釉牙骨质界，在根尖周形成“第二根尖孔”表现，并与牙髓牙周组织相通。
对Oehlers各型在牙内陷中所占比例进行研究发现，I型占69.8%～93.8%，II型占3.1%～26.6%，llI型占3.0%～12.5%。本病例属于III型牙内陷，该类型最易引起牙髓根尖周病变，依据牙中牙的特点，通过x线片易于作出诊断。对于有牙髓或根尖病变的牙中牙应及时治疗。当根尖孔发育完全时多采用根管治疗，当根尖孔未发育完全时先进行根尖诱导，后期再行根管治疗。
牙中牙根管治疗的关键是主根管与“内陷”根管都要进行完善的根管治疗。临床上一部分病例由于内陷牙釉质的复杂性，制约了根管的预备，主根管和内陷根管同时进行根管充填比较困难，特别是对于内陷较为严重的Ⅲ型，其内陷结构与根尖区牙周膜相通，根尖周炎发生时，常规根管治疗可能不会使病变愈合。国内陈冀等将Vitapex糊剂注射到根尖适量超填，取得了较好的根尖周病变组织愈合和骨组织修复的效果，本病例也采用此方法，取得了较好的疗效。
Vitapex作为碘仿氢氧化钙类糊剂，可促使组织钙化和骨化，而材料本身逐渐被巨噬细胞吞噬，且其成分均匀稳定，流动性好，采用注射式充填可简化操作程序，对主根管和侧支根管均能达到较好的充填效果。牙中牙治疗的关键是主根管及“内陷”根管均要完善治疗，并彻底清除感染。然而由于“内陷”根管系统的复杂性，常加大治疗难度。本病例采用Vitapex根管封药、热牙胶充填及显微镜的辅助治疗，取得了较好的治疗效果。
