上颌侧切牙牙内陷根管再治疗病例报告
根管系统解剖上的复杂性及根尖周愈合的差异性往往提高了临床医生对最佳方案选择的难度，针对这点，临床医生必须准确判断预后，掌握很多种治疗方法来完善治疗方案。本例牙齿内陷并发根尖周炎的根管再治疗复杂病例，是Oehlers l型牙内陷，伴根尖未发育完全，且于外院做过根管不完善的治疗，患牙出现反复发作的根尖周病变症状，遂向上级医院求诊。本院通过拍摄根尖片、锥形束CT（CBCT）了解患牙根管形态及根尖周状况，确定治疗方案。本病例首先去除根管内偏唇侧的内陷牙体组织，进而进行根尖诱导成形术，根尖孔封闭后行完善的根管充填。
1.病例报告
患者，男，25岁，2014年7月28日因“左上前牙疼痛数月”来我院就诊，左上前牙曾于外院行根管治疗。专科检查：22扭转，腭侧中央窝可见暂封物，冷测反应无，叩痛明显（++），I度松动，根尖区扪痛明显，唇侧牙龈红肿，无波动感，未见窦道开口。去暂封物后，窝洞内探及部分牙体组织及充填牙胶。辅助检查：X线根尖片显示22髓腔内牙胶，中央可见较高密度阻射影像，舌侧部分已穿通、唇侧部分牙体相连。牙根粗大，根内髓腔宽大，根尖孔敞开，根端管壁呈平行状。根尖未发育完全，根尖周可见低密度影像，阴影大小约2mm×3mm。初步诊断：22根管治疗术后，慢性根尖周炎，牙内陷样结构。
治疗计划：清理髓腔及根管内牙内陷组织；清理根管内感染组织；根尖诱导成形术；热牙胶根管充填后纳米树脂直接修复。处置：术前插15#锉探查根管，因22极度扭转且空间不足，故未用橡皮障隔离。显微镜下拆除根管内部分原根充物，摄牙胶示踪根尖片及CBCT了解根尖周情况，使用超声工作尖（ET20和ET40）去除根管内充填物、牙内陷及坏死组织，HeroShape線钦锉根管预备，1%NaOCl溶液和17%EDTA溶液交替冲洗，摄根尖片，封药。随后超声荡洗，根管干燥后，根管下方置Vitapex根尖诱导成形，玻璃离子垫底、复合树脂暂封。1个月后复诊，患者无明显不适，摄根尖片。此次复诊可见22原敞开的根尖孔已开始慢慢闭合，根尖部阴影变小。2个月后复诊，摄根尖片。3个月后复诊，摄CBCT观察根尖封闭情况，示22根尖屏障已形成，根尖诱导成功。
2015年1月15日再次复诊，显微镜下去除根管内Vitapex暂封物，试尖，AHPlus糊剂作为根管封闭剂，常规连续波热牙胶垂直加压充填，纳米树脂充填修复，嘱患者观察随访。患者1年后随访，根尖片中显示新骨形成，愈合良好，患者未见明显不适（见图1、图2）。由于新骨形成良好，此次未拍摄CBCT。
图1 治疗过程中根尖片。A：治疗前B：组织清除后；C：1个月后复诊；D：2个月后复诊；E：术前片；F：术中片；G：术后片；H：1年后随访
图2 治疗过程中CBCT图像。A：拆除根管内部分原根充物后摄根尖片；B：Vitapex充填3个月后
2.讨论
牙内陷又称牙中牙，多发于上颌侧切牙，是发生于牙冠钙化之前其表面内陷导致牙冠发育异常。因内陷程度不同可有不同的临床表现，包括畸形舌窝，畸形舌尖，畸形舌沟，牙中牙等。病因尚不明确，有可能是牙齿组织在钙化之前，釉质器官内陷人牙乳头。釉质内陷这个结构可能会发展导致觸坏，进而引起牙本质或牙髓暴露，并最终引起牙髓问题。牙内陷的被报导的发生率在0.04%~10%之间，且大多数发生在上颌侧切牙。
Oehlers是第一个描述3种不同类型的牙内陷，他根据内陷到牙里的深度进行归类：I型牙内陷仍局限于牙冠内，II型内陷延伸到根内，超过釉牙骨质界，未与牙周膜相通，III型内陷延伸到根，从根尖部或牙根侧方穿出，与牙周膜相通。
本研究的OehlersII型牙内陷病例，牙内陷早期未及时发现并诊治，发展到慢性根尖周炎，牙齿咬合痛症状出现后才就诊。首次根管处理是外院完成，开髓治疗穿通牙内陷，但根充不完善。患者由于根尖炎症再次到本院求诊。就诊时由于慢性炎症病程长造成根尖部骨破坏面积较大、髓腔内牙内陷组织结构复杂、根尖孔敞开等问题并存，增加了治愈的风险。恒牙萌出后，经2〜3年牙根将会达到应有长度，经3〜5年后，根尖将会发育完成。根据患者病史及病情推测，患者于多年前22萌出，但根尖孔尚未形成，在牙内陷处发生龋病。患者未及时就诊，进而发生牙髓病变及根尖周病变。而外院治疗未能处理髓腔内牙内陷组织，并对根尖孔敞开进行治疗，导致治疗失败。从此病程反复，而发生根尖周骨质破坏。
牙内陷的结构较正常牙齿复杂，本院对其根尖周情况及牙内陷结构进行了影像学评估。详细的影像学检查在识别牙内陷中伴有重要作用，传统或数码的根尖片可能无法表现牙内陷的类型和深度。CBCT的三维成像解决了普通X线片结构重叠等问题，使牙内陷复杂的解剖结构得以全面分析，进而提高牙内陷诊断和治疗的成功率。本病例通过CBCT很好的显示出22根管内有高密度影像，结合临床所见证实根管内陷的牙体组织，且偏唇侧。
本病例由于根尖周骨破坏较大及根尖孔敞开，会诊时多数医生建议拔除。但我们认为22牙根长度尚可，且前牙拔除后所提供的修复方案都无法替代牙齿保留的美学及功能。根尖诱导成形中我们应用常规Vitepax，其具有强碱性，pH值为9~12，能中合炎性区的酸性物质，促进骨质修复，使根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质，延长牙根。封闭根尖孔取得较好的根尖封闭效果，CBCT显示3个月后根尖诱导的效果是很理想的，其本来敞开的根尖已闭合，同时根尖部的阴影也明显变小。
根尖诱导形成后，为避免可能存在的未完全成形部分的微渗漏发生，可以在根尖2mm采用MTA封闭。MTA是一种矿物三氧化物，能够应用于盖髓术，活髓切断术，根尖屏障的形成（牙髓坏死，根尖孔开放），修补根管穿孔，根端充填以及根管充填而被大家所认可。实验室和体内研究已经表明MTA具有优良的生物相容性，密封性能，再生能力和抗菌特性。国外就有学者报道，将MTA应用于牙内陷治疗，取得较好的临床预后。
在诊疗中遇到牙内陷病例，要尽早发现牙内陷窝洞进行防龋处理。若窝洞内已形成龋坏但未影响牙髓时，可以通过对突起的牙尖进行打磨、应用氟化物进行脱敏、对龋坏的窝洞用美学修复材料进行封闭。从而，隔绝口腔内环境与牙髓的通路，可取得良好的临床预后。从而避免牙髓及根尖周病变、根尖孔敞开的发生，也避免了治疗中需去除内陷牙体组织的复杂操作。
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