腰椎矢状位MR漏诊CastellviⅢB型腰椎骶化病例分析
末节腰椎（L5）或首节骶椎（S1）结构变异，其中一个部分或全部呈现另一个的特点，称为腰骶移行椎（LSTV）。最早根据腰椎平片诊断，Castellvi分型应用最广，进一步分为腰椎骶化与骶椎腰化。CT及MR出现后，又探讨根据CT及MR判定LSTV。有认为腰椎矢状面MR能判定LSTV，且能发现平片漏诊的LSTV。我们却发现MR矢状面可能漏诊腰椎平片可确诊的LSTV。本文报道1例腰椎矢状面MR漏诊的CastellviⅢB型LSTV。
病例资料
患者，女性，59岁，腰痛2年，加重伴左下肢酸胀麻木2个月就诊。腰椎矢状位及轴位MR示L4～5椎间盘左旁侧突出，L3～4及L4～5椎间盘T2WI低信号，L5S1椎间盘信号正常（见图1）。给予卧床休息、脱水等保守治疗无效，拟手术入院。
查体：左下肢跛行，腰肌紧张，左直腿抬高及加强试验阳性，左L5神经根支配区痛觉过敏。腰椎DR示L5骶化（SZ），Castellvi分型ⅢB型，L5S1椎板间隙正常，侧位片示L5S1椎间隙前缘骨桥形成，过伸过屈位L5S1节段无活动度（见图2）。腰椎CT扫描＋重建示L5左侧横突同骶骨翼完全融合，右侧部分区域假关节，部分区域骨性融合，符合CastellviⅢB型SZ诊断，突出间盘无钙化（见图3）。
行后路L4～5左侧椎板间开窗，突出间盘摘除，经左侧椎间单枚Cage斜行植入，椎弓根钉系统内固定，C型臂透视核实手术节段。术中发现L5S1椎板间隙及棘间韧带存在，无活动度。术后复查影像资料示手术节段正确，减压彻底（见图4）。患者不适症状消失。
讨论
LSTV的X线片分型及不足 LSTV广泛接受1984年报道的Castellvi分型，其唯一判定依据为腰椎正位平片显示的最下一个腰椎横突与下方骶骨翼的关系。脊柱全长片应用后，发现完全型骶椎腰化及非矩形化SZ单纯腰椎平片会漏诊，前者无对应的Castellvi分型，后者理论上属CastellviⅢB型。有指Furguson片（即头倾30°正位片）能较标准正位片明确Castellvi分型。
Castellvi分型仅凭LSTV的横突与骶骨翼的关系，根据其他解剖结构有无异常，同一Castellvi分型可进一步分出多种亚型。LSTV下方的间盘即移行间盘分两种状况：一种发育接近正常间盘，如本例，矢状面MR难辨出异常；一种发育不全，接近融合状态，矢状面MR可辨出。LSTV下方的椎板间隙及关节突关节也分两种情形：一种椎板间隙融合及关节突关节融合，似骶后孔；另一种椎板间隙及关节突关节接近正常，如本例。如认识不足，可能导致判断失误。
CT能否取代腰椎平片诊断LSTV CT可提供更多影像细节。但Castellvi分型依据前后位重叠图像，早期CT仅扫描轴位，判定LSTV不如腰椎平片。新的CT设备右冠矢状面重建功能，可助判定LSTV。我们实践中发现，Ⅱ至Ⅳ型LSTV的横突不仅上下宽度增大，前后径也明显增宽，呈隆起状态，有助于通过CT轴位图像判定LSTV，但难提供准确分型；该细节以往不是关注重点，易为影像科医师及临床医师忽视。冠状面重建CT可观察LSTV横突与骶骨翼的详细情况，便于准确判断LSTV分型；如移行间盘前后缘有骨桥形成，或者呈融合状态，矢状面CT也可发现，但矢状面CT多不包含横突区域，难确定LSTV分型。由于观念差异及费用问题，许多医疗单位CT仪器即使具备重建功能，冠矢状面重建并不作为常规，如为了观察椎管内细节，提供轴位CT图像不包含横突，也难判定LSTV。
MR为何漏诊平片能发现的LSTV 有报道MR矢状位脊椎角度测量能判断LSTV，该法并不可靠。有报道MR可作为判定LSTV的金标准，这是指冠状MR扫描，此时LSTV横突与骶骨翼的关系清晰显示，故可确诊。但MR扫描耗时长，腰椎MR多仅有轴位及矢状面扫描，且矢状面扫描，多不包含横突区域，移行间盘前后缘的骨桥也难辨出。故会漏诊移行间盘发育正常的Ⅲ型LSTV。观察本例L5S1节段轴位MR会发现，L5横突或骶骨翼较为膨隆，与正常不同，但如无读片经验，或将关注点集中在椎间盘，这一异常易被忽略。即使考虑到LSTV，也难明确分型。如含双侧横突结构的矢状面MR扫描及冠状位扫描成为常规，或许能确诊某些LSTV。但由于解剖标志变异，腰椎MR明确脊椎序列，会漏诊依据全长影像才能发现的完全型骶椎腰化及非矩形化SZ。
本例患者明确ⅢB型LSTV的临床意义 腰椎后路手术时，可通过提拉棘突，根据椎板间隙有无活动来判定腰椎节段。当无LSVT时，最下一个活动节段为L5S1节段。本例中，L5S1棘突间失去活动度。如果无平片检查发现ⅢB型SZ，术中按提拉棘突定位，可能将最下方能活动的L4～5节段误判为L5S1节段，致手术节段错误。术中透视的清晰度不如平片，最好结合术前平片相互印证。LSTV时解剖数据变化，内固定操作需注意。
结论
矢状位腰椎MR可能漏诊移行间盘发育正常的ⅢB型SZ。移行间盘节段的轴位腰椎MR图像可能会发现横突异常，提醒LSTV可能，但易被忽略，且难以判定具体分型。腰椎手术时，腰椎平片结合MR有助于避免漏诊LSTV，避免手术错误，应结合术中透视核实手术节段，以免出错。
