乳牙根管治疗后继承恒牙大型含牙囊肿病例报告
含牙囊肿是发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成，可来自1个牙胚（含1颗牙），也有来自多个牙胚。囊肿直径超过2 cm时可能出现面部肿胀或牙齿移位。乳牙的根尖周炎可引起继承恒牙的含牙囊肿，本文报道1例乳牙根管治疗后继承恒牙大型含牙囊肿病例，采用拔除乳牙开窗减压联合改良间隙保持器的治疗方法，保留了恒牙牙胚，取得了良好的临床效果。
1.病例资料
患儿男，7 岁，以“右下面部肿胀伴疼痛1 周余”为主诉于2017-04-01来我科就诊。患儿家长述患儿2年前曾因右下后牙疼痛于我科行85根管治疗，近1周发现右下面部肿胀伴疼痛，无麻木，进食后无明显变化。未经特殊处理，症状逐渐加剧。专科检查：口腔颌面部双侧不对称，右下面部肿胀明显，皮肤潮红，质硬，局部压痛明显，无波动感。双侧颞下颌关节区无压痛及弹响，开口度、开口型正常。
84、85、46唇侧牙龈明显隆起，稍红，前庭沟变浅；隆起部分质硬，触压痛，边界欠清，活动度差。口内混合牙列。85 面大面积树脂充填体，探痛（-），叩痛（+），Ⅰ～Ⅱ度松动。体位试验阴性。曲面体层片显示：85根部圆形透射区，边缘清晰整齐，囊腔内含有45牙胚，范围波及46近中牙根和44牙胚（图1）。
临床诊断：45含牙囊肿。处理方案：局麻下拔除85，生理盐水冲洗囊腔，至内容物全部溢出。碘仿纱布条塞至囊腔填充倒凹，硅橡胶取下颌及对印膜。制作活动式囊肿牙塞（图2），85胶塞方与对建立咬合，组织面延伸至囊腔5 mm。碘仿纱布条留于囊腔，1周后复诊取出。佩戴活动式囊肿牙塞。嘱日夜佩戴，进食后摘下流水冲洗，漱口后戴入，早晚摘下后刷牙，并清洗。治疗后2个月复查，患儿右下面部肿胀消除，无明显异常，口内可见囊肿开口缩紧，牙龈上皮围绕胶塞形成颈环。曲面体层片示囊腔面积明显缩小（图3）。
治疗后4个月复查，口内状况同2个月前，曲面体层片示囊腔面积继续缩小（图4）。治疗后8个月复查，口内可见牙龈上皮完全覆盖，曲面体层片示囊腔消失，骨质密度接近正常，45牙胚上浮（图5）。再次硅橡胶取下颌印膜，制作固定丝圈式间隙保持器。治疗后12个月复查，45早萌，可见牙冠面露出牙龈，牙冠偏远中面牙釉质发育不全，无明显松动，叩痛（-）。处理：备洞，玻璃离子充填。曲面体层片示囊腔消失，骨质密度接近正常，45牙根稍伸长（图6）。
治疗后18个月复查，拆除固定丝圈式间隙保持器。曲面体层片示囊腔消失，骨质密度恢复正常，45牙根明显发育伸长（图7）。治疗后22个月复查，45牙冠自行调整至正常萌出方向，曲面体层片示45牙根继续发育伸长，根周可见正常连续均匀低密度影像（图8）。
2.讨论
乳牙根管治疗是乳牙牙髓根尖周病的常用治疗方法，但由于乳牙根管系统复杂，且常处于牙根破骨吸收活跃期等原因，增加了乳牙根管治疗的失败率。乳牙根管治疗后其继承恒牙出现大型含牙囊肿的病例，国内外均罕见报道。我们推断继承恒牙出现含牙囊肿的原因可能为：（1）患牙本身的根尖周炎未得到控制，继续深入发展引起继承恒牙囊肿形成；（2）根管治疗过程中治疗器械超预备损伤恒牙牙囊，或将根管内的感染物及根充物推出根尖孔直接刺激继承恒牙牙囊，乳牙生理性根吸收是由牙囊作为启动子参与调控牙槽骨、牙根的吸收与改建，一旦牙囊受到破坏很可能引发病理性破骨机制，导致大型囊肿的发生。
这提示我们乳牙根分叉病变的治疗不宜过于保守，根管治疗后须定期复查，检查根周病变是否愈合及恒牙胚的发育情况。如发现治疗失败应及时拔除乳牙，避免波及恒牙牙胚。含牙囊肿多发生于儿童混合牙列期，是儿童口腔科较常见的疾病之一，发病率为3.56%～8.64%，是由于牙齿在牙冠或牙根形成之后，在缩余秞上皮与冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿，其组织病理学表现主要为：鳞状上皮呈假性上皮瘤样增生（46%）伴急性和慢性炎症浸润（75.6%）。
含牙囊肿发病初期阶段不产生任何自觉症状，发病进程缓慢，不易被发现。以后的治疗通常行囊肿手术摘除，同时拔除囊肿内恒牙胚。近年来保留继承恒牙为主的治疗手段是开窗引流使囊肿缩小或吸收，促使颌骨、牙槽骨再生，使恒牙的牙根继续发育，最后达到保留恒牙正常萌出的目的，包括拔除乳牙开窗术造瘘、负压吸引术、开放填塞术、开窗减压术后应用阻塞器、袋形术等方法。Meta分析显示，保守的负压吸引术对于治疗含牙囊肿显著优于直接摘除法。
开窗减压术治疗具有手术操作简单、用时较短、术中创伤较小、风险小、费用少等优点，但也存在疗程过长、术后冲洗换药次数较多、食物残渣易滞留、部分囊壁组织存在残留等缺点。本病例采用了开窗减压术合并使用活动式囊肿牙塞及固定丝圈式间隙保持器的方法，保留了患儿颌骨的完整性，恢复了咀嚼功能，颌骨膨隆改变随囊肿缩小逐步恢复。
活动式囊肿牙塞制作简单，随着颌骨生长仅需少量调磨，待患牙萌出后再改用固定丝圈式间隙保持器，有效减少了就诊次数，维持了缺牙间隙及持续减压引流效果，便于患儿自我清洁，避免了患儿因缺牙而造成的心理困扰。开窗减压术合并使用活动式囊肿牙塞及固定丝圈式间隙保持器的方法，是一种安全可靠、能有效治疗儿童大型含牙囊肿的方案。但该方案不适用于遵医嘱能力较差的患儿，在前牙区使用活动式囊肿牙塞时，也应视具体情况添加人工牙，进一步恢复患儿牙列的美观。
