外伤后继发透明隔囊肿病例报告
透明隔是侧脑室前角之间的间隔，位于穹窿与胼胝体之间，正常人为闭合的双层膜状结构，如果中间潜在的腔隙增宽，可形成透明隔囊肿。透明隔囊肿大部分为胎儿时期透明隔腔未闭合所致，而其他原因也可导致已经闭合的透明隔分离，出现继发性透明隔囊肿，但较为少见。本文报道1例外伤后继发性透明隔囊肿的演变过程。
患者男，48岁，因被高空坠物砸伤头部于2014年2月24日在陕西神木县人民医院神经外科治疗。入院时处于昏迷状态，头颅CT检查显示"脑挫裂伤，右侧急性硬膜下血肿"，行开颅血肿清除术并去骨瓣减压术。术后CT复查显示脑内血肿增多，深部累及胼胝体膝部，占位效应不重，继续给予输液治疗，症状逐渐好转，神志转清。约20 d后复查CT见类圆形透明隔囊肿，呈张力性扩张，囊液密度高于脑脊液。MRI检查显示囊液信号与慢性硬膜下血肿相似，脑室系统无明显扩大。患者无相关临床症状，未行特殊处理。出院时神志清楚，肢体活动大致正常。2个月后来肥城市人民医院脑外科复诊，行头颅CT检查显示囊肿消失，但残留透明隔间腔，患者无自觉症状。患者典型影像学资料具体见图1。
图1患者的影像学检查结果
讨论
透明隔囊肿可分为两类：一类为无症状的透明隔间腔，也叫第五脑室。但其胚胎起源与脑室系统不同，且不含脉络丛组织，因此有学者认为称其为第五脑室并不合适。Fratzoglou等报道正常人约15%存在无症状的透明隔间腔。另一类为扩张性透明隔囊肿，若透明隔间腔扩大并向两侧膨隆，间距大于10 mm，则可诊断为透明隔囊肿。Wang等一项研究显示，行CT或MRI检查的54 000人中，仅0.04%发现扩张性透明隔囊肿。扩张的透明隔囊肿可阻塞脑脊液循环通路，造成脑积水，导致相应的临床症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿、颅内压增高症状等，也可因压迫邻近结构出现视力下降、认知障碍或行为异常等。
透明隔囊肿形成的原因大部分为先天性发育异常：在胚胎发育19~27周可出现透明隔两层之间间隙逐渐增大，28周时达高峰，胚胎发育第6个月开始透明隔两叶自尾端向头端方向逐渐愈合，出生后3个月内完全闭合；若闭合不全，则可形成透明隔间腔。根据文献报道，足月新生儿约85%存在透明隔间腔，而在6个月至16岁人群仅中占10%。其他先天性畸形也可并发透明隔囊肿。
造成囊肿扩张的原因有2种学说：一种认为囊肿腔与脑室之间存在单向活瓣，可造成囊肿逐渐扩大。某些后天性因素，如产伤或颅脑损伤使已闭合的透明隔撕裂，形成单向活瓣，导致脑脊液充填，形成透明隔囊肿。研究发现拳击手中透明隔囊肿发生率要高于正常人群。甚至有报道脑室腹腔分流导致透明隔损伤也可引起透明隔囊肿形成。关国梁等报道了颅脑损伤后20例透明隔囊肿，部分病例透明隔囊肿伴有硬膜下积液，且二者相交通，透明隔囊肿可随着硬膜下积液的增多而逐渐扩大。但上述报道的病例均为入院当时就存在的透明隔囊肿。也有学者认为，囊肿与脑室及脑池并不相通，但囊肿壁的细胞存在分泌功能，可导致囊肿扩大。本例患者入院时CT未见明显透明隔间腔或囊肿，后来出现并逐渐扩展，且MRI显示囊液信号与慢性血肿信号相同，考虑为外伤后透明隔两层之间撕裂，造成慢性血性脑脊液积聚。血肿吸收后透明隔囊肿逐渐缩小，但仍未闭合，形成持续存在的透明隔间腔，囊液密度与脑脊液类似。本病例的进展过程提示了外伤后形成透明隔囊肿的机制，有助于对本病的认识。
大部分透明隔间腔无症状，因此无需外科治疗，而对于出现脑积水或压迫症状的扩张性透明隔囊肿则需外科治疗，手术方式包括开颅囊肿造瘘术、囊肿腹腔分流术、立体定向手术或神经内镜手术。开颅手术创伤较大，分流手术存在感染及堵管风险，因此近年来多采用神经内镜手术，镜下进行囊肿造瘘使其与脑室相通可缓解症状，国内外报道均取得了良好效果。而部分囊肿可自发消退。本例透明隔囊肿无明显症状，故未做处理，在随访过程中自发好转。
