双重移植成功治疗重型再生障碍性贫血病例分析-2
2讨论
AA是一种造血干细胞衰竭性疾病,SAA和VSAA由于持续粒细胞缺乏､血小板重度减少,导致重症感染､出血的风险高,死亡率极高｡2017年中国专家共识指出,对于35~50岁的SAA患者具有同胞HLA全相合供者,可进行MSD-HSCT｡同胞全相合异基因干细胞移植治疗SAA可以获得80%以上的5年总生存〔3-4〕｡该患者有同胞姐姐两人,HLA配型与同胞二姐10/10全相合,因此我们为患者进行了MSD-HSCT｡EBMT手册中指出,对于MSD-HSCT的受者需要输注供者干细胞CD34+细胞数2×106/kg(受者体重)以上才能达到干细胞植入要求,而对于骨髓衰竭性疾病而言,比如SAA,要使受者获得造血干细胞植入,需要输注供者造血干细胞的CD34+细胞数在3×106/kg以上｡但本例患者的同胞供者在外周血干细胞采集过程中出现严重不良反应,被迫提前终止采集｡总共所采集到同胞供者骨髓及外周血CD34+细胞数只有植入要求的1/3量｡此时,摆在我们面前3条路:①冒险再次采集供者的造血干细胞;②患者只输注已采集到的造血干细胞;③加入第三方造血干细胞联合输注,进行双重移植｡根据异基因骨髓或外周血干细胞移植供者评估指南,捐献造血干细胞首先保证供者人身安全,在供者不能耐受干细胞采集的情况下,不可以强行进行干细胞采集;而患者是SAA,骨髓造血干细胞与微环境极差,异基因造血干细胞输注量太少,很可能导致患者植入失败或植入不良,死亡风险加大;因此,我们选择第3种方法,为患者输注第三方非血缘脐血进行双重移植,使患者成功获得造血重建,疾病获得治愈,至今无病存活｡双重移植是指在同一次移植中的造血干细胞来源于2种不同类型的供体｡张晓明等(2003)在建立3种同种异基因骨髓转移植的小鼠模型中发现,与输注一种干细胞小鼠相比,多种干细胞同时输注的小鼠存活时间最长,且aGVHD发生率最低｡王晓娜等(2017)对CB6F1受鼠进行2GyTBI后及时回输H-2单倍体相合小鼠双供体来源的脾单个核细胞,结果发现双供体细胞输注小鼠的aGVHD和致死率与经典移植组相比均明显下降｡上述2项模型均为双重移植提供了理论基础｡徐丽昕等(2011)对5例SAA进行单倍体异基因造血干细胞移植联合脐血间充质干细胞输注,均获得造血重建,4例无病存活｡Xu等〔5〕再次扩大样本量,在24例SAA患者中进行单倍体异基因造血干细胞联合非血缘脐血间充质干细胞输注治疗,结果发现双重移植可以促进干细胞植入并且减少重度aGVHD发生,在AA治疗中安全有效｡Liu等〔6〕对44例SAA患者进行单倍体移植联合骨髓间充质干细胞移植,除3例患者在移植后早期因并发症死亡,其他所有41例均获得造血重建,其中29.3%患者发生Ⅱ~Ⅳ度aGVHD,发生cGVHD为14.6%,1年总生存率为77.3%｡双重移植一般在替代供者的异基因造血干细胞移植中使用,脐血移植､亲缘单倍体移植由于造血干细胞数目少､HLA不完全匹配的原因会出现植入率下降､GVHD发生率增加等风险,影响患者移植疗效｡在其中加入第三方细胞其目的在于可以促进目标供者干细胞植入,减少aGVHD发生｡本例患者虽然是同胞全相合供者,由于所采集到的CD34+细胞数太少很可能影响干细胞植入,植入失败概率较大,如果患者出现植入失败,也只有进行第二供者造血干细胞挽救移植才能再次挽救患者生命｡因此,我们根据双重移植理论,直接为患者输注了一份非血缘脐血干细胞,患者成功获得造血重建,疾病获得缓解｡更有趣的是,患者于移植后3个月开始出现混合嵌合,移植后6个月患者造血细胞完全转变为脐血来源,该患者目前移植后近10个月未发生急慢性GVHD,生存质量良好｡MSD-HSCT联合非血缘脐血的双重移植尚未有文献报道,本例患者在同胞全相合供者无法提供足够造血干细胞的情况下联合进行非血缘脐血移植获得移植成功,挽救了患者生命,获得临床较好疗效｡因此,笔者认为在某些特定情况下,临床上可以考虑尝试新的双重移植方式来治疗SAA｡
参考文献略｡
