双重移植成功治疗重型再生障碍性贫血病例分析-1
再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)是一种由于物理､化学､生物等因素导致的骨髓衰竭性疾病,临床表现为贫血､出血､感染｡重型再生障碍性贫血(severeaplasticanemia,SAA)以及极重型再生障碍性贫血(VSAA)死亡率高,严重威胁患者的生命｡目前认为,同胞全相合异基因造血干细胞移植术(MSD-HSCT)是治疗SAA和VSAA最有效的方法〔1〕｡对于40岁以上的SAA或VSAA患者,还可以选择强化免疫抑制治疗,但与MSD-HSCT相比,有效率低,复发率高〔2〕｡因此,目前大多医院推荐选择MSD-HSCT来治疗40岁以上SAA或VSAA患者｡我科于2017年6月为1例43岁SAA患者进行了MSD-HSCT｡由于其同胞供者在外周血干细胞采集过程中出现严重不良反应,被迫中止外周血干细胞采集术,所采集骨髓及外周血CD34+细胞数不能达到干细胞植入要求｡为了促进干细胞植入,避免植入失败或不良风险,挽救患者生命,我们于患者输注供者外周造血干细胞后的次日,为患者联合输注一份HLA配型9/10相合的非血缘脐血干细胞进行双重移植｡双重移植使患者成功获得造血重建,原发病获得缓解,未发生急慢性移植物抗宿主病,至2018年4月无病存活,现报告如下｡
1病例资料
1.1病史介绍 患者,男,43岁,自2017年1月出现手指等部位皮肤破损后出血不能自止,2017年5月出现体力下降､渐进性头昏及乏力,遂至当地医院就诊,拟“全血细胞减少”收治｡病程中无发热,无恶心､呕吐､腹痛及腹泻,无咳嗽､咳痰,无头痛及视物模糊｡体检:体温36.2℃,神志清楚,重度贫血貌,全身皮肤黏膜未见黄染,可见瘀点､瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大;颈软,气管居中,胸骨扣压痛阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦柔软,肝脾肋下未扪及,神经系统检查未引出阳性体征｡辅助检查:血常规示:白细胞0.4×109/L,中性粒细胞绝对数0.2×109/L,淋巴细胞百分比52.3%,血红蛋白41g/L,网织红细胞0.016×1012/L,血小板6×109/L;外周血Flaer试验阴性;右侧髂后骨髓像提示骨髓增生减低,粒系减低,血小板减少;胸骨骨髓像提示骨髓增生低下,血小板减少,粒系比例明显减低｡右侧髂后骨髓活检示:(骨髓)送检骨髓穿刺组织,造血组织容量15~20VOL%,显示骨髓组织增生低下;粒､红比例基本正常;粒系前体细胞少,中､晚及以下阶段散在分布;红系以中和晚幼阶段为主,数量减少;巨核细胞缺乏,间质内淋巴细胞及浆细胞散在分布(图1)｡该患者确定诊断为SAA｡
1.2治疗经过 患者与同胞二姐HLA高分辨配型10/10相合｡于2017年6月为患者进行MSD-HSCT,预处理方案为:环磷酰胺50mg·kg-1·d-1,-5d~-2d(以输注干细胞当天为第0天,移植前为负数,移植后为正数);兔源抗胸腺细胞免疫球蛋白3.5mg·kg-1·d-1,-5d~-2d｡2017年7月4日按计划输注供者骨髓采集物总的有核细胞(TNC)计数约为2.8×108/kg(受者体重),CD34+细胞为0.27×106/kg(受者体重);7月5日按计划输注同胞供者动员后外周血造血干细胞｡由于供者在外周血干细胞采集过程中出现心慌､胸闷､前胸压榨感､四肢麻木,不能耐受外周血干细胞采集术,被迫提前终止采集｡所采集的外周血采集物的TNC为6.433×108/kg(受者体重),CD34+细胞数为0.77×106/kg(受者体重),细胞活力100%｡共采集同胞供者骨髓及外周血采集物CD34+细胞数为1.04×106/kg(受者体重)､TNC为9.233×108/kg(受者体重)｡患者输注的同胞供者的造血干细胞数量理论上不能满足患者造血干细胞植入的要求,遂于2017年7月6日为患者输注非血缘脐血一份,HLA高分辨配型为9/10相合,男性,血型B+,来自上海脐血库,输注脐血干细胞的TNC为2.44×107/kg(受者体重)､CD34+细胞数为1.44×105/kg(受者体重),细胞活力为90%｡患者在干细胞输注后+9d获得中性粒细胞植入,移植后+13d红系植入,移植后+17d血小板植入,造血稳定重建,移植后+1个月复查骨髓提示原发病缓解｡环孢素A联合吗替麦考酚酯预防急性移植物抗宿主病(aGVHD)｡
1.3并发症 移植治疗过程中出现肺炎克雷伯杆菌败血症和肛周脓肿,经过积极治疗后感染得到控制｡移植后+40d出现EBV血症,移植后+2个月出现浅表淋巴结肿大､肝脾肿大,临床拟诊:移植后淋巴细胞增殖性疾病,给予每周输注1次利妥昔单抗(375mg·m-2·次-1),并减撤免疫抑制剂,连续治疗4周后,肿大淋巴结缩小,肝脾回缩,监测EB病毒拷贝数正常｡
1.4植入监测 患者移植后+9d外周血STR-PCR提示100%为同胞供者来源,移植后+1个月､+2个月骨髓STR-PCR检测均与同胞供者100%相合;但在移植后3个月开始STR-PCR出现混合嵌合,染色体核型出现混合染色体;至移植后9个月,患者骨髓中STR-PCR显示混合嵌合,非血缘脐血占优势(表1),染色体核型转为46,XY｡患者在移植后每个月复查血常规稳定(表2),骨髓像均处于疾病缓解中｡患者免疫功能监测见图2｡
