颅内肿瘤切除术后术区水肿扩大病例分析
1.病例资料
病例1：32岁男性，因头痛头晕12d、加重伴抽搐4d入院。入院头颅MRI平扫+增强考虑左侧额叶囊性星形细胞瘤（图1A~C）？全麻下行经左额开颅肿瘤切除术，全切肿瘤，术野仔细止血，未见活动出血后关颅。术后病理为浸润型星形细胞瘤（WHO分级Ⅱ级）。
术后4d，头痛加重，复查头颅CT示脑水肿加重（图1D、1E），静脉滴注甘露醇（125ml，1次/6h）脱水治疗，尿量明显增加但头痛无明显改善。术后5d，无明显诱因下突然出现意识丧失，去大脑强直，GCS评分3分，双侧瞳孔散大，直径约5.0mm，直接及间接对光反射均消失，考虑中央型脑疝形成，立即气管插管，加强脱水并急诊行左额部开颅去骨瓣减压术（图1F），术中原左额叶瘤腔内可见大量淡黄色液、少量陈旧血肿以及少量白色絮状物（止血纱），吸除残腔内液体和絮状物。术后意识、瞳孔恢复正常，术后10d步行出院。
图1 左侧额叶浸润型星形细胞瘤手术前后影像A~C.肿瘤切除术前头颅MRI平扫+增强，可见左侧额叶不规则异常信号影，呈长T（1A）、长T（2B）信号，病灶内见较多分隔，边界欠清，大小约3.5cm×5.2cm×5.4cm，增强扫描（C）病灶边缘及分隔轻度强化，两侧额叶可见片状水肿带，邻近脑实质、脑沟及两侧侧脑室前角受压，中线结构向右侧偏移；D.肿瘤切除术后1d头颅CT平扫，见颅骨内板下见窄带状高密度影，左侧额叶见4cm×3.4cm不规则缺损区，呈水样密度影，边缘见斑片状出血及积气，周围见片状水肿，右侧额叶及胼胝体膝部亦见片状稍低密度水肿，邻近脑实质、脑沟及两侧侧脑室前角受压，中线结构稍右偏；E.肿瘤切除术后4d，复查头部CT见左侧额叶水样密度影较前扩大；F.去骨瓣减压术后复查头部CT见残腔水肿液被清除
病例2：64岁女性，因头晕头痛伴呕吐10d入院。外院头颅MRI平扫+增强示左侧小脑半球胶质瘤可能性大。全麻下行左侧枕下旁正中入路开颅肿瘤切除术，全切肿瘤，止血棉覆盖创面充分止血。术后病理诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。术后1d复查CT示术区水肿（图2A），术后2d精神状态较差，予甘露醇（125ml，1次/8h）加强脱水治疗，尿量较前增加但精神状态无明显改善。术后3d，突然出现昏迷，伴有小便失禁，GCS评分6分；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接以及间接对光反射迟钝；四肢肌力2级。急查头颅CT示左侧小脑术区水肿较前增多（图2B），考虑脑水肿加重，急诊行开颅去骨瓣减压术（图2C），术中见左侧小脑半球术区脑组织肿胀明显，术区残腔囊内含淡黄色液，周围脑组织受压明显。将原止血纱等清除，创面充分止血（图2D~F）。术后意识以及肌力恢复正常，术后2周后步行出院。
图2 左侧小脑弥漫大B细胞淋巴瘤术后影像A.肿瘤切除术后1d头颅CT平扫，左侧枕部颅骨内板下可见弧形低密度影及斑片状气体密度影，左侧小脑区见片状稍低密度影，为左侧小脑术区水肿；B.肿瘤切除术后3d复查CT，左侧小脑半球见片状稍低密度影，左侧小脑术前水肿范围较前明显扩大，第四脑室、小脑蚓部、桥脑右侧受压、移位；C.去骨瓣术后复查CT见肿瘤残腔水肿已被清除；D.去骨瓣减压术中可见原术区残腔可见淡黄色液体，表面覆盖白色絮状物，考虑为第一次开颅肿瘤切除后所填的止血纱；E、F.去骨瓣减压术中将残腔水肿液吸尽并将止血纱清理干净
2.讨论
术后脑水肿可无症状或表现为意识下降、局灶性神经功能障碍或癫痫发作，通常在术后5h内开始，48~72h达高峰。本文2例病理结果分别为浸润型星形细胞瘤和颅内弥漫大B细胞淋巴瘤，均是颅内恶性肿瘤，术前MRI均可见肿瘤周围有明显水肿。目前，甘露醇被广泛应用于各种类型的脑水肿的常规治疗，主要通过增加血浆渗透压治疗脑水肿。但甘露醇晶体也可通过破坏的血脑屏障渗透至病灶，使渗透压梯度反向移位而加重脑水肿。
本文2例均出现颅内压增高表现，即精神差以及头痛等，以甘露醇加强脱水，尿量较前明显增加，但颅内压增高的症状没有明显缓解反而加重。因此，不能排除血脑屏障受损后甘露醇的使用加重脑水肿的可能性。本文2例术中均使用可吸收止血纱，并填塞于瘤床止血。去骨瓣术中均可见肿瘤残腔中有止血纱的残留。可吸收止血纱是一种再生氧化纤维素，在血小板的黏附和聚集过程中发挥重要作用，可减少创面渗血，在体内的吸收时间为1~2周。
可吸收止血纱虽有高度的组织相容性，但留置于体内也会出现异物反应，如脓肿、炎症和巨噬细胞肉芽肿等。本文2例在肿瘤切除过程中，使用止血纱处理瘤床的少量渗血，并将部分止血纱作预防性止血而留置于术区，当止血纱填塞于残腔与脑皮层交界，有可能阻碍脑脊液的循环通路，在颅内压增高和脑水肿的情况下，极易与硬膜粘连形成术区死腔，导致术区水肿扩大。
总之，术后术区水肿扩大往往与脑水肿的加重密切相关，建议术中应正确使用止血纱，止血纱在达到止血目的后移除。术后考虑血脑屏障的完整性使用甘露醇，并根据治疗效果及时调整脱水方案。
来源：梁伦,余永佳,黄玮.颅内肿瘤切除术后术区水肿扩大2例[J].中国临床神经外科杂志,2020,25(09):653-654.
