上颌中切牙与多生牙融合病例分析
融合牙在乳恒牙均可发生，乳牙列的融合牙较恒牙列多见，恒牙多为多生牙和正常牙的融合。一般认为是牙齿发育时受压力所致，也可以是人类的进化、基因突变、环境因素等原因所致。笔者在临床发现1例曾被误诊为多生牙拔除后再植的融合牙病例，报告如下。
1.病例报告
患者，女，12岁。主诉：左上前牙咬物不适2周余。
现病史：患者2年前在左上前牙区发现一锥形牙尖，于当地医院诊断为“多生牙”拔除，拔除后发现多生牙与21牙相连，遂行“再植与8字结扎固定”，因固定不良致使牙齿松动不适，5d后在外地医院拆除固定后行“钢丝+树脂夹板固定”，之后未行其他处理，2周前出现咬物不适，故来就诊。
检查：恒牙列，21完全萌出，冠部形态异常，其唇侧牙颈部可见一锥形牙尖，由牙颈部向切端延伸至冠中1/2处分离（图1a），龈上融合线龋坏（图1c），质软，黄褐色，龈下融合线未龋坏，止于龈下约3mm，探（-），叩（+），冷热（-），无明显松动，软垢（+），龈缘红。
影像学检查：（1）X线：多生牙与21影像重叠，21牙根较短，牙根长度约为11牙根长度的2/3，根端闭合，管腔狭窄，根管影像不清，根尖远中侧有透影区，边界不清楚，其余部位牙周膜影像连续（图2a）；通过初尖锉X线片可看到根尖开口偏远中（图2b），与根尖远中侧透影区方向一致。（2）锥形束CT（CBCT）：矢状切面示根上1/3区多生牙根管影像与21根管影像仅相隔薄层牙本质，根下2/3区仅见单根管影像，根尖有骨质破坏影像（图2c），根上1/3区水平切面示牙根外形不规则，向唇侧远中突出，两根管间有不连续的牙本质层（图2d），根中1/3区水平切面示牙根外形不规则，向唇侧远中突出，仅见单根管影像，管腔狭窄（图2e）。
诊断：21与多生牙融合牙、根尖炎、龈缘炎。治疗计划：21恒牙根管治疗术+多生牙龈上牙冠磨除后树脂修复+流动树脂封闭龈下融合线。治疗过程：121排龈，开髓，有腐臭味，拔髓不成形，8#K锉疏通根管，测定工作长度，Protaper机用镍钛锉行根向下法预备根管，10g/L次氯酸钠冲洗；2磨除多生牙龈上的冠部（图1b），去除龈上融合线处腐质，10#K锉疏通牙尖磨除后的多生牙根管，根管末端有阻挡感，距管口约4mm，旋转K 锉破除阻挡物后与21根管相通，并预备至25#K锉，用光滑髓针将流动树脂导入以封闭管口下方的多生牙根管，21根管封药；3唇侧牙体预备，排龈器辅助下暴露全部龈下融合线，流动树脂封闭龈下融合线，树脂恢复牙冠外形（图3a）；43周后超声震荡仪荡洗根管，试尖，热牙胶充填（图3b）。
2.讨论
本文报道的融合牙，其多生牙牙冠位于恒牙的唇侧且恒牙在牙列中的排列位置正常，易与多生牙尖混淆。多生牙尖主要指牙齿除正常牙尖外，在冠部还存在一个或多个额外的牙尖，或指牙齿冠部本应无牙尖（指中切牙及侧切牙），却出现了一个或多个多生的牙尖。本病例中的多生牙有单独的根管形态，而非简单的髓角突入且牙根横截面形态异常，向唇侧远中突出与多生牙牙冠突出方向一致、牙根体积增大，基于以上几点，可以与多生牙尖相鉴别。
本病例在最初时因忽略了多生牙与正常牙融合在一起的可能性，被误诊为独立的多生牙而拔除。虽即刻再植，获得了良好的牙周愈合，但牙髓根尖血管的断裂，致使牙根发育完成后的根长不足，牙髓发生退行性变最终发展为根尖炎。根尖片及曲面断层片是临床最常用的辅助检查手段，但均为二维图像，存在重叠、失真等诸多缺陷，有时仅依靠二维图像来判断，可能会造成误诊的发生。CBCT可显示目标牙水平、冠状、矢状切面以及三维重建的解剖结构，临床上结合CBCT来明确诊断、了解融合牙的牙体、髓腔形态，可以为治疗方案提供更可靠的依据。
目前，针对融合牙的处理方法有树脂或冠修复改变牙外观，牙半切术联合正畸治疗以及拔除等方式。本病例采用磨除后树脂修复改变牙外观的方式，获得了良好的效果（图3c，3d）。因患者处于青春期，牙龈缘的位置还会随牙齿的萌出不断退缩，所以龈下融合线的处理，采用了排龈后流动树脂封闭的方案，相对“翻瓣术下高度抛光龈下充填物”的方案，创伤小，但龈沟液的渗出可能影响粘接效果，龈下充填物脱落后可能引起龈缘炎的复发，需定期复查。
