一例巨细胞病毒性前葡萄膜炎病例分析
患者，男性，48岁，因左眼红胀反复发作2年，于2013年5月来北京协和医院眼科就诊，患者曾在外院诊断为青光眼睫状体炎综合征，局部点1%醋酸泼尼松龙症状缓解。近4个月左眼眼压50 mmHg(1 mmHg =0. 133 kPa)以上，静脉滴注20%甘露醇375 ml后眼压降至30 mmHg左右，应用1%醋酸泼尼松龙、更昔洛韦眼用凝胶及3种降眼压药滴眼，眼压仍在30 mmHg左右。眼部检查：裸眼视力右眼1.0，左眼0.6。不能矫正非接触眼压：右眼17.2 mmHg，左眼29.3 mmHg。双眼前节检查：右眼前节无炎症；左眼结膜充血，角膜后壁沉着物(+)，成簇分布，较陈旧，房水闪光（-）。浮游体偶见，虹膜纹理疏松，无后粘连，晶状体透明。双眼视乳头边界清、右色红，C/D为0.4，左色淡，C/D为0.8。黄斑区未见异常。视野：右眼正常，左眼30°范围管视。
实验室检查：血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、梅毒快速血清反应试验、胸部正侧位片均未见异常诊断：左眼病毒性前葡萄膜炎？继发青光眼。
治疗：左眼局部点药：1%醋酸泼尼松龙每日4次，2%盐酸卡替洛尔每日2次，布林佐胺每日3次，酒石酸溴莫尼定每日3次，更昔洛韦眼用凝胶每日4次房水病毒检测结果：巨细胞病毒DNA强阳性1.12×104/ml，EB病毒和单纯疱疹病毒阴性，给予左眼玻璃体腔注射更昔洛韦6 mg，次日眼压：右眼14mmHg，左眼16 mmHg 3d后复查眼压：右眼15 mmHg，左眼49 mmHg。左眼球结膜混合充血，角膜无明显水肿，角膜上下沉积物( KP)中等大灰白色，房水闪光(+)，浮游体(+)，虹膜纹理疏松，无后粘连，晶状体治疗：口服昔洛韦1 g每日3次,1%醋酸泼尼松龙每日8次,2%盐酸卡替洛尔每日2次，布林佐胺每日3次，酒石酸溴莫尼定每日3次，治疗后1周复查，左眼前节无炎症，眼压：右眼14 mmHg，左眼23 mmHg，1 %醋酸泼尼松龙逐渐减量，余药不变。此后左眼眼压维持在20 mmHg以下。
抗病毒治疗后2周检测房水巨细胞病毒DNA阴性 口服更昔洛韦l g每日3次，1个月后减为500 mg每日3次，左眼局部点0.1%氟米龙每日6次，2%盐酸卡替洛尔每日2次，布林佐胺每日2次，左眼眼压维持在20 mmHg以下，眼前节无炎性反应。2个月后停口服更昔洛韦及局部0.1%氟米尼。检查角膜内皮计数：右眼2732个/mm2,左眼692个/mm2。此后左眼点更昔洛韦眼用凝胶每日4次，2%盐酸卡替洛尔每日2次，布林佐胺每日2次。
讨论
病毒性前葡萄膜炎是病毒感染通过直接侵犯或诱发免疫应答造成眼前段的炎性反应。由于渗出的纤维蛋白或炎性细胞在小梁网的沉积堵塞小梁网导致房水循环障碍以及房水黏性增加引起眼压升高；病毒直接损伤小梁网，引起小梁网本身炎症及水肿也导致眼压升高。近些年应用PCR技术检测房水中病毒越来越广泛，巨细胞病毒感染作为非免疫缺陷人群眼前节炎症的重要原因被广泛认识。非免疫缺陷人群巨细胞病毒性前葡萄膜炎主要表现为慢性或复发性眼前段炎症，扇形虹膜萎缩，眼压升高或伴有角膜内皮炎，临床表现可以类似疱疹病毒性前葡萄膜炎、Fuchs综合征或青光眼睫状体炎。对于巨细胞病毒性前葡萄膜炎全身和局部应用更昔洛韦抗病毒治疗是主要的治疗方法。口服缬更昔洛韦（更昔洛韦的前体药）代替静脉点滴更昔洛韦也是有效的。
目前，对于应用缬更昔洛韦治疗巨细胞病毒性前节炎症还没有统一的标准。基于以往的研究，应用抗病毒药2~4周临床症状明显改善。因此，最初的治疗阶段至少6周是合理的选择。
尽管巨细胞病毒性前葡萄膜炎与疱疹病毒性前葡萄膜炎、Fuchs综合征或青光眼睫状体炎综合征有类似表现，而且Fuchs综合征及青光眼睫状体炎综合征的发病机制中均有提到巨细胞病毒感染，但针对Fuchs综合征及青光眼睫状体炎综合征，目前仍以对症治疗为主，是否需加入抗病毒治疗，仍需长期的实践讨论。
本病例提示我们：伴有高眼压的前葡萄膜炎应做房水病毒检测。利用PCR技术检测房水中病毒DNA，敏感性及特异性均较高，有趋势成为病毒性葡萄膜炎确诊的标准：口服更昔洛韦能有效控制巨细胞病毒感染引起的眼前节炎症。由于观察的病例数量少，很难提出规范的治疗方案。发现一种可供选择的剂型代替口服更昔洛韦从长远来看是有必要的，因为更昔洛韦对全身有潜在的副作用，如嗜中性白细胞减少、贫血和腹泻。
