ＬＧＥＳＳ保守治疗后ＩＶＦ－ＥＴ妊娠随访８年病例...
ＬＧＥＳＳ保守治疗后ＩＶＦ－ＥＴ妊娠随访８年病例分析
子宫内膜间质肉瘤（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌｓｔｒｏｍａｌｓａｒｃｏｍａ，ＥＳＳ）是一种相对罕见的子宫间叶源性肿瘤，仅占所有子宫恶性肿瘤的０．２％，子宫肉瘤的７％～１５％［１－３］。低级别子宫内膜间质肉瘤（ＬＧＥＳＳ）是仅次于子宫平滑肌肉瘤的第二常见的子宫肉瘤，临床表现无特异性［１］，早期患者首选的治疗方式为全子宫双附件切除术。有研究显示保留卵巢手术不会影响生存率，但会增加复发的风险，病灶切除仅限于年轻、有强烈生育需求的患者［４－５］。在保留生育功能和维持较长生命周期间利弊的权衡、如何选择更合理的治疗方案，是妇科医生面临的巨大挑战。本文报道１例在辅助生殖助孕治疗中发现ＬＧＥＳＳ的患者，实施保留生育功能手术后，经冷冻胚胎复苏移植成功妊娠，至今随访８年无复发迹象。
病例资料
患者，女性，３６岁，因未避孕未孕１年半于２０１２年就诊北京协和医院。女方排卵情况、性激素水平及子宫输卵管造影检查均未发现明显异常；２０１２年６月我院彩超检查提示子宫后壁低回声４．０ｃｍ×３．５ｃｍ×２．７ｃｍ，考虑子宫肌瘤可能。因男方先天性输精管缺如于我院行体外受精／卵胞浆内单精子注射－胚胎移植（ＩＶＦ／ＩＣＳＩ－ＥＴ）治疗。２０１２年６月给予改良长方案促排卵治疗，获卵１３枚，成熟卵子１０枚，行ＩＣＳＩ人工授精获得９枚受精卵，玻璃化冷冻卵裂期胚胎３枚、囊胚３枚。因移植当日超声检查发现子宫肌瘤直径约４．４ｃｍ，建议先行子宫肌瘤剔除术后再行冷冻胚胎复苏移植。１个月后患者于我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术中见宫底部一４ｃｍ外突肌瘤，质地软，术后病理示：低级别子宫内膜间质肉瘤，免疫组化：子宫内膜向间质分化的标志物ＣＤ１０阳性，钙调节蛋白（Ｃａｌｄｅｓｍｏｎ）阴性，连接蛋白（Ｄｅｓｍｉｎ）灶阳性，平滑肌肌动蛋白（ＳＭＡ）阳性，雌激素受体（ＥＲ，中阳：８０％的肿瘤细胞表达雌激素受体），孕激素受体（ＰＲ，强阳：９０％的肿瘤细胞表达孕激素受体）。提示该患者能受益于内分泌治疗，遂予醋酸甲地孕酮１６０ｍｇｂｉｄ，治疗半年，定期复查未见异常。停药后３个月行自然周期冷冻胚胎复苏移植，移植６ＢＡ囊胚２枚，成功单胎妊娠，孕期平顺，孕４１周剖宫产顺利生产一健康女婴。此后定期随访，至今已８年无复发迹象。
讨论
ＬＧＥＳＳ保留生育功能治疗的可行性：ＬＧＥＳＳ是一种惰性的、激素敏感的恶性肿瘤，病情进展缓慢，但有很高的复发潜能。临床分期是最重要的预后相关因素，Ⅰ期和Ⅱ期的５年生存率约为９０％［１］，但易晚期复发和转移，复发率可高达３６％～５６％，１５％～３５％的患者死于疾病复发，内分泌治疗有利于病死率的下降［６］。ＬＧＥＳＳ的发病年龄往往比其他子宫肉瘤患者年轻，常发生于４０～５５岁之间的女性，约５０％为绝经前妇女，偶见于年轻女性和青少年［７］，部分患者确诊时尚未完成生育，有保留生育功能的要求。随着人们生活质量的提高，ＬＧＥＳＳ保留生育功能的治疗逐渐受到关注。目前关于对早期ＬＧＥＳＳ患者实施保留生育功能的治疗，有一些个案或小样本的相关报道。在Ｐｕｂｍｅｄ上可以搜索到相关文献８篇，详见表１，共报道ＬＥＧＳＳ病例３３例，连同本例共３４例，肿瘤分期依据病灶的大小、开腹或腹腔镜探查及ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查确定，统计总妊娠率４７％（１６／３４），复发率５０％（１７／３４），与之前文献报道３６％～５６％的复发率［６］相符。其中样本量最大的一篇报道是１７例（ⅠＡ期６例，ⅠＢ期１１例），均行保留生育功能的治疗，其中８例试图怀孕的患者中有５例成功妊娠，最终４例足月妊娠，１例早产；１０例复发，均为ⅠＢ期患者，中位随访时间３９个月均存活［８］。这些研究均证实，年轻的早期ＬＧＥＳＳ患者行保留生育功能手术是可行的，但ＬＧＥＳＳ有远期复发的特点，建议在完成妊娠后再次手术切除子宫及双侧附件。本例患者在完成生育功能后未行再次手术切除子宫及双附件，随访至今已８年，无复发迹象，仍在继续严密随访
ＩＶＦ－ＥＴ对ＬＧＥＳＳ病情进展是否有影响：同样为激素敏感性肿瘤，早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗已比较成熟，保守治疗完全逆转后，鼓励患者尽早怀孕，若有不孕史或不孕的高危因素，推荐行辅助生殖技术助孕。现有的数据表明，保守治疗子宫内膜癌患者完全缓解后，行辅助生殖技术助孕可能是安全的［１６］。ＬＧＥＳＳ患者多数可自然受孕，但可因同时合并其他不孕因素，为缩短受孕时间而选择ＩＶＦ－ＥＴ。在ＩＶＦ的控制性促排卵过程中高水平的雌激素是否会加快肿瘤的进展，目前的研究极其有限，尚无证据支持促排卵期间及孕期高水平的雌孕激素会导致肿瘤的进展。本例及文献报道的１５例妊娠患者（共１６例）中，１１例自然妊娠，５例通过辅助生殖技术受孕，其中４例行ＩＶＦ，１例采用自然周期ＩＣＳＩ，２例产后复发。本例患者及Ｃｈｏｉ等［１２］报道的病例在进行ＩＶＦ／ＩＣＳＩ后成功妊娠并分娩，且随访时间分别为８年、８年３个月，未发现病情复发及进展，提示我们ＩＶＦ／ＩＣＳＩ的治疗可能对ＬＧＥＳＳ的复发无负面影响；但目前仅此２例报道，证据有限，尚需要更多的病例资料来进一步证实。Ｐａｔｅｌ等［１７］报道了１例在ＩＶＦ过程中ＬＧＥＳＳ迅速增长的案例：１名多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）不孕患者进行供卵人工受精，在进入周期前子宫输卵管超声造影未见异常，应用雌孕激素刺激内膜生长过程中影像学检查提示正常，生化妊娠后宫腔镜评估发现宫腔内一４ｃｍ肿物，最终病理确诊为ＬＧＥＳＳ。但此例为供卵患者，未经历ＩＶＦ促排卵的高水平雌激素刺激过程。ＩＶＦ－ＥＴ是否会对ＬＧＥＳＳ病情进展有影响，期待大样本的临床研究为我们提供进一步的临床依据。
ＬＧＥＳＳ被误诊为子宫肌瘤的警示：ＬＧＥＳＳ通常表现为异常子宫出血或腹痛，少数患者无症状，盆腔检查可触及子宫增大或有盆腔包块。由于临床表现及肿瘤标志物无特异性，影像学检查亦无典型表现，常被误诊漏诊，最终确诊需依靠手术后的组织病理学诊断。本例患者就是１例偶然发现的ＬＧＥＳＳ患者，术前彩超提示子宫肌瘤，在促排卵过程中虽瘤体增大不明显，但因肌瘤偏大，仍建议先行肌瘤剔除术再进行ＥＴ，手术后病理证实为ＬＧＥＳＳ。《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［１８］提出子宫肌瘤孕前手术指征，若肌瘤直径大于４ｃｍ建议先行剔除术。分析其可能的原因：其一，妊娠期间雌、孕激素水平明显增高，子宫血运丰富，若肌瘤体积较大，极易发生肌瘤变性，可能导致流产、早产、胎儿生长受限等不良妊娠结局；其二，明确诊断，避免延误诊治。
综上，ＬＧＥＳＳ是一种恶性程度较低的恶性肿瘤，首选的治疗方式为全子宫及双附件切除术，但因其病情进展慢、孕激素治疗敏感、预后好，对于部分有强烈保留生育功能愿望的患者，需生殖内分泌科及妇科肿瘤科医生充分评估病情后，在告知患者复发风险的前提下可行保留生育功能的手术。但该病发病率低，仍需要更大的样本量和更长的随访来进一步评估保留生育功能治疗的安全性和有效性。术后可辅助激素治疗，严密随访，因其有远期复发的风险，建议尽快妊娠，分娩后行根治性手术。ＩＶＦ／ＩＣ－ＳＩ助孕是否会影响预后目前尚缺乏有力证据。
参考文献略。
来源：袁志英,王含必,邓成艳,郁琦.LGESS保守治疗后IVF-ET妊娠随访8年1例报道及文献复习[J].生殖医学杂志,2021,30(08):1102-1105.
