促排卵过程中妊娠病例报告
病例1：患者季某某，女。31岁，未避孕未孕2 年，G。，P。平素月经不规律，7／30～90 d，需用黄体 酮转经。2016年1月就诊于我院，诊断为多囊卵巢 综合征(PC()S)。2016年6月行子宫输卯管造影 (HSG)提示两侧输卵管通畅；丈夫精液检查无特 殊；既往外院行克罗米芬(CC)+尿促性素(HMG)促排3个周期未孕。末次月经(I．MP)：2016年7月 28日。拟于我院行促排卵助孕。8月1日起予来曲 唑(I。E，江苏恒瑞制药)每天1粒(2．5 mg)口服，共 用5 d；8月4日起给予HMG(珠海丽珠制药)75 U， 每两天1次肌肉注射，共用4 d；8月8 Lt返诊行B 超检查提示：双层内膜厚4．6 mm，A型；右侧卵巢 小卵泡10余个，最大直径5 mm；左侧卵巢小卵泡 10余个，最大直径10 mm。再次予HMG 75 U， 1次／d，肌肉注射，共用3 d。8月15日返诊再次行 B超检查提示：双层内膜厚7．7 mm，A型；右侧卵巢 小卵泡10余个，最大直径5 mm；左侧卵巢小卵泡 10余个，最大直径1 9 mm。当日上午10：00予人绒 毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠制药)10 000 U扳 机，嘱隔日同房。8月19日返诊继续B超检查提 示：双层内膜厚9 mm，C型；左侧卵巢优势卵泡已排。 予地屈孕酮(雅培，荷兰)10 mg，每天2粒，口服14 d 后验孕。8月29日白测尿HCG阴性，8月30 日阴道 出血，量同月经量，9月1日门诊就诊，要求再次促排。 建议查血HCG排除妊娠，患者拒绝且强烈要求促排。 当日行B超检查提示：双层内膜厚4 mm；右侧卵巢小 卵泡7～8个，最大直径5 mm；左侧卵巢小卵泡7～8 个，最大直径5 mm。予CC(高特制药，塞浦路斯)口 服，每天1粒(50 mg)，共用5 d。9月8日返诊，行B超检查提示：双层内膜厚6 mm，B型；右侧卵巢小卵 泡7～8个，最大直径5 mm；左侧卵巢小卵泡7～8 个，最大直径10 mm。予HMG 75 U，每两天1次肌 肉注射，共用6 d。9月10日返诊，诉少量阴道出血， 不伴腹痛、恶心、呕吐等不适。妇科检查见少量褐色 血液从宫颈口流出，急查血HCG 70．4 U／L。E2 387．96 pmol／L。P 0．95 nmol／L。停止促排，1 d后复 查HCG 75．2 U／L，3 d后复查HCG 51．4 U／L。考虑 生化妊娠，可期待观察；1周后复查HCG 44．4 U／L。 2周后复查HCG 16．1 U／L；3周后复查HCG 1．9 U／L。后于2016年10月7日月经来潮。
病例2：患者孙某某，女，29岁，G2P0。2010年5 月因“右侧宫外孕”药物保守治疗，2012年8月早孕 因“社会因素”行人工流产术；未避孕未孕1年余。 201 6年l～3月在我院行自然周期监测卵泡偶有排 卵，多数无优势卵泡发育。超声造影提示：左侧输卵 管通畅，右侧输卵管通而不畅。丈夫精液正常。因 诊断为“排卵障碍”于我院行促排卵助孕。既往2次 促排，有优势卵泡发育，有排卵。LMP：2016年8月 27日。于2016年10月28日自测尿HCG(一)； 2016年11月1日月经来潮，持续5 d干净。2016 年1 1月4日自行服用CC每天l粒(50 mg)共5 d； 2016年11月12日门诊就诊，行B超检查提示：双 层内膜厚4 mm，A型；左侧卵巢小卵泡5～6个，最 大直径6 mm；右侧卵巢小卵泡7～8个，最大直径 8 mm。患者诉再次少量阴道出血，无腹痛腹泻，无发热，无肛门坠胀感，无里急后重。妇科检查见少量 褐色血液从宫颈口流出，追问病史，患者于2016年 1 1月1日出血量少于正常月经量，自认为月经来 潮，未就医。急查HCG 511．0 U／L。E2 439．2 pmol／L, P 9．83 nmol／L；2 d后复查HCG 586．0 U／L，E2 618．54 pmol／L,P 8．88 nmol／L。同时行B超检查 提示：双层内膜厚度约0．5 cm；右附件区见不均回 声团，切面大小约1．0 cm×0．9 cm，内探及点条状 血流信号，异位妊娠可能。建议住院观察，患者拒 绝。3 d后阴道出血量增多，偶有腹痛，复查HCG 709．9 U／L；B超检查提示：双层内膜厚度约0．5 cm； 右侧附件区见2．7 cm×2．3 cm×2．4 cm的环状混 合高回声，中央见不规则暗区，内未见明显血流信 号。考虑右侧输卵管异位妊娠。盆腔积液2．1 cm。遂 收住院，行腹腔镜手术，术中见盆腔内积血约200 ml， 右侧输卵管与同侧卵巢及骨盆侧后壁广泛膜状粘 连，并部分粘连于子宫右前壁。壶腹部膨大，直径约 3 cm，行右侧输卵管切除术，完整取出标本，剖视见 稀疏绒毛组织。术后2周复查HCG 3．3 U／L。
病例3：患者许某某，女，31岁，1-0—1—1，2003年 自然怀孕后足月平产一孩；2009年自然怀孕后因社 会因素行清宫术，希望生育二胎，2年多未孕。自然 周期监测卵泡提示无优势卵泡发育。HSG提示：双 侧输卵管通畅；丈夫精液正常。LMP：2016年10月 11日。我院诊断PC()S，拟促排卵助孕。2016年10 月19日行B超检查提示：双层内膜厚4 mm，B型； 右侧卵巢：小卵泡10余个，最大卵泡直径约5 mm； 左侧卵巢：小卵泡10余个。最大卵泡直径约4 mm。 予CC口服，每天1粒(50 mg)共5 d；201 6年10月 26 El返诊行B超检查提示：双层内膜厚6 mm，B 型；右侧卵巢：小卵泡10余个，最大卵泡直径约10 mnl； 左侧卵巢：小卵泡10个，最大卵泡直径约7 mm。 予HMG 75 U，隔日1次肌肉注射，共用6 d。2016 年10月31日行B超检查提示：双层内膜厚9 mm， B型；右侧卵巢：小卵泡10余个，最大卵泡直径约 19 mm；左侧卵巢：小卵泡10个。另见14 mm卵泡2 个、12 mm卵泡2个。予HCG 10 000 U扳机。 2016年1 1月2日返诊行B超检查：双层内膜厚 12 mm，B型；右侧卵巢：优势卵泡已排；左侧卵巢： 小卵泡10个。最大卯泡直径约15 mm(1个)；予地 屈孕酮(雅培，荷兰)10 mg，每天2粒，口服14 d后 验孕。201 6年11月13日少量阴道出血，自以为月 经来潮未就医；停用地屈孕酮后阴道出血增多，同月经量；201 6年11月21日自行服用CC，每天1 粒，2 d后自觉恶心，伴少量阴道出血，遂自测尿 HCG(+)，就诊于我院后查血HCG 31 154．4 U／L，E2>3 660 pmol／L，P 96．4 nmol／I。当日行B超检 查：子宫前位，体积增大，宫腔内可及28 mm×19 mm、26 mm×14 mm妊娠囊样回声，其内均可及 卵黄囊回声、胚芽及原始心管搏动，胚芽长均8 mm。 患者于2017年7月21日剖腹产获得2子，出生体 重分别为2 950 g和3 150 g，身长均为50 cm。APGAR 评分均为10分，外观无异常。
讨论
促排卵是辅助生殖技术中的重要内容， 通常包括诱导排卵和控制性卵巢刺激。控制性卵巢 刺激旨在促使多卵泡发育，获得多个成熟卵母细胞， 通常用于体外受精一胚胎移植过程；而诱导排卵通常 用于PC()S或排卵障碍的不孕患者，目的是为了诱 导单卵泡发育成熟。CC和LE是常用的两种诱导 排卵药物。之前有研究结果显示，在PC()S患者 中，LE和CC相比，活产率、排卵率、单卵泡发育率 提高，而多胎妊娠率降低。出生缺陷无统计学差异， 因此LE可能取代CC成为PC()S一线促排卵药 物一。本文3例不孕患者均存在排卵障碍，符合诱 导排卵的适应证，诱导排卵过程遵循指南规定。 诱导排卵的主要并发症在于卵巢过度刺激，但 诱导排卵过程中出现妊娠却少有报道。郑晓红等曾报道促排卵过程中突发宫外孕1例，该患者因 PC()S在门诊用HMC-促排．于月经周期第20天突 发下腹疼痛伴阴道出血．B超提示盆腔巨大包块， HCG为923 ng／ml，急诊行腹腔镜患侧输卯管开窗 取胚术；宫外孕原因考虑与前一周期诱导排卵后B 超提示卵泡黄素化，“月经来潮”后口服达英35，未 采取其他避孕措施有关。本文病例1、病例3均为 前一周期诱导排卵后有优势卵泡，有排卵，且指导同 房，排卵后10～11 d出现阴道出血，以为月经来潮 便进入下一诱导排卵周期。研究发现，在诱导排卵 过程中。大剂量外源性HCG诱发排卵，可能通过负 反馈机制降低黄体期I，H浓度，导致黄体功能不全， 黄体期缩短，在11 d左右出现撤退性出血。了解这一特点，需与患者强调即使有出血，仍需验孕后 再决定是否停药。验孕手段包括检测尿和血HCG 两种。如为宫内孕。通常在受精2周内血HCG值 可达50～300 U／I。而尿HCG通常在血HCG≥ 25 U／I，时才显示阳性，因而尿HCG阴性并不能完 全排除妊娠存在i。曾有研究报道宫外孕破裂出血但尿HCG阴性的患者，血HCG也仅为10 U／L．本文病例1、病例2都曾自测尿HCG为阴性，可能与当时血HCG较低有关。血HCG较低的机制包 括滋养细胞退化、绒毛合成HCG异常或HCG清除异常，而这些也通常预示妊娠结局不良，如异位妊娠 或生化妊娠等。此外，有研究显示，25％的患者在 被诊断为宫外孕时，血HCG值低于1 500 U／I。本文病例2血HCG值从未超过1 000 U／I。但阴道 出血明显，偶有腹痛，行超声检查提示异位妊娠。提 示单纯血HCG值并不能作为是否需要行超声检查 的依据，还应结合患者症状体征等综合考虑 。
胚胎成功种植需要胚胎和内膜同步，有研究显 示，当子宫内膜环境不适宜种植．胚胎将发生休眠， 当内膜环境发生变化后，休眠的胚胎可能会重启种 植过程一坨一。这一现象在植物生殖过程中较为常见， 在一些动物中也能观察到”“。本文病例1在排卵 后22 d测血HCG 70．4 U／L，推测可能与胚胎休眠 和延迟种植有关。因此，即使在开始促排前曾测血 HCG为阴性，促排过程中出血仍有排除妊娠的必 要。再者，促排过程中阴道出血可视为经问期出血 的一种特殊表现，根据《异常子宫出血诊断与治疗指 南》，诊疗过程中首先需规范查体，明确出血来 源，排除阴道、宫颈出血；在病因上应首先排除妊娠 相关出血，避免惯性思维考虑黄体功能不足或排卵期出血。
综上所述，总结本文3个病例的经验教训，临床 上在促排卵治疗前需常规排除妊娠，在促排卵过程 中出现异常出血，亦应首先排除妊娠可能。
参考文献略。
