一例伴下颌神经管变异的种植修复诊疗分析
随着口腔种植技术的日趋发展，各种影像学方法[根尖片、曲面体层摄影、头颅测量技术、螺旋CT、锥形束CT（COFIe beam Computedtomography，CBCT）等]都可以用于提供颌骨骨质、骨量、骨结构等信息，并对临床种植手术的实施进行指导。
CBCT较之其他影像学方法而言，其图像分辨率高，照射剂量小，操作方便、快捷，以及卓越的性能使得CT在口腔领域的应用越来越广泛。CT对下颌神经管的解剖位置和结构的检查精确度高，使得下颌后牙区的种植修复成功率大大提高。
下颌后牙区种植伴下颌神经管变异的病例在临床上极为少见，为此，在实施种植手术之前必须结合各种临床检查和CBCT数值化曲面断层片对此危险因素进行评估。本文报道1例C1、C2、C5、C6及D1、D4～D6牙缺失伴C5、C6牙下方神经管变异的患者。
1临床资料
患者，女，60岁，来四川大学华西口腔医院修复科就诊，要求修复缺失牙。口内检查：C1、C2、C5、C6缺失，D1、D4-D6缺失，缺牙区域牙槽嵴低平，A3-A7，B5-B7烤瓷修复。全景片（图1）显示：C7近中牙槽骨垂直吸收至根尖1/3；C5、C6缺失，下颌神经管行走路径不清，缺失牙跨度较大；前牙区，C1、C2、D1缺失；D4-D6缺失，下颌神经管行走路径清晰可见，D7已行根管治疗，牙槽骨吸收至根尖1/3。
CBCT（图2上、下）示：C7近中牙槽骨垂直吸收至根尖1/3，右下颌神经管在C7下方行走较为清晰，由C7向前方逐渐发生分歧；D7已行根管治疗，牙槽骨吸收至根尖1/3，D5、D6下颌神经管行走路径清晰可见。
CBCT（图3）示：C6下颌神经管有3个分歧管道，骨质、骨量情况较好，最短管嵴距有7.65 mm；C5下颌神经管有2个分歧管道，骨质、骨量情况较好，最短管嵴距有12.60 mm。CBCT（图4）示：D6骨质、骨量良好，可用骨高度7.35 mm，可用骨宽度6.08 mm；D5骨质、骨量良好，可用骨高度11.96 mm，可用骨宽度4.61 mm。
治疗方案分析：本病例有2种可行的治疗方案。1）活动修复方案：C7、D7放置传统卡环类固位体，C4、D3微笑区放置美观卡环，行可摘局部义齿修复；2）活动种植联合修复方案：考虑到患者年纪较大，手术耐受性低，故而尽量减少种植体的数量，减轻患者痛苦。C6、C5缺失牙跨度较大，可采用C6、C5支持的种植桥体修复。C6、C5翻瓣后分别植入1枚种植体，无负重情况下，3个月后实行上部修复。D4一D6牙槽嵴低平，前牙区域C1、C2、D1缺失，可采用种植体支持式可摘局部义齿修复。D5、D6翻瓣分别植入iS种植体，无负载情况下，3个月后实行上部修复。D7三臂卡环，D3、C3美观卡环完成可摘局部义齿修复。待患者适应之后，D5、D6安置Locator附着体，支持上部可摘局部义齿。
2手术过程
术中、术后图片详见图5、6。常规口周和口内消毒后，C5、C6、D5、D6区域行1：2 000盐酸甲派咔因牙槽嵴顶麻醉。C5、C6牙槽嵴顶做纵向一字切口，翻开黏骨膜瓣，球钻定位C5，扩孔，定深，放人测量杆；球钻定位C6，扩孔，定深，放人测量杆，C5、C6种植体方向倾斜角度大致平行（图5上）；相继扩大C5、C6种植体窝洞，分别植入Straumann 4.1 RN（活性亲水）10、8 mml各1枚，安置愈合帽，缝合完成。
D5、D6按照同样的操作步骤进行，分别植入Struamann 4.1 RN（活性亲水）6、8 mm种植体各1枚（图5下）。术后患者无口唇和下颌体麻木等症状，全景显示两侧种植体位置刚好，并没有侵犯到下颌神经管（图6）。
3后期修复
3个月后复诊，2枚种植体生长良好。先进行C5、C6种植体上部修复（图7），试戴成品基台，上聚合瓷，戴牙完成。D7预备支托凹，取活动修复模型，完成可摘局部义齿。嘱患者适应1个月后安装Locator附着体，活动修复一侧固位很好（图8）。患者对制作效果满意。
4讨论
下颌神经管变异的病例在临床上较为少见，通常应该结合各种检查方法对其变异情况进行准确的判断，CBCT较之传统螺旋CT而言，前者精确度高，照射剂量低，近年来在口腔种植手术中应用广泛。下颌神经管有分裂神经管，颏神经前部迂回，骨密质形成等多种变异，据文献记载其中分裂神经管出现率可高达15.6%。
对于分裂下颌神经管，Carter等于1971年基于其解剖学研究将下颌神经管分为3个类型：1）仅有1根粗的神经位于骨眭管道内；2）下颌神经大致位于下颌下缘；3）下颌神经在后方分裂为2个较大的分支。其第3个类型即为分裂下颌神经管的雏形。
在Carter等的研究基础之上，Nortjé等将下颌分裂神经管又细分为4个类型：1）1个下颌孔发源出2个下颌管；2）下颌第二或第三磨牙处向上分支出1个较短的管；3）下颌支处2个下颌孔发源出2个不同的下颌管，然后在磨牙处合二为一；4）下颌磨牙后垫处发源出一细小管道向上，在磨牙后区域汇入主下颌管。
一些学者也对分裂下颌神经管进行了不同的分类，并对分歧位置、直径、方向进行了描述，不过学界至今对分裂下颌神经管没有系统的记录。
本例中出现的下颌神经管分裂变异，C6下方有3个分歧管道，C5下方有2个分歧管道，在确定最短管嵴距之后，尽量避免损伤下颌神经管的条件下，行常规种植手术。
本例患者年龄较大，术前应对患者的全身状况进行准确的评价，并对患者进行有效的心里疏导，避免过度紧张等心理状况。老年患者手术耐受性较低，在实施手术过程中尽量减轻患者疼痛并尽量缩短手术时间，如舒适的体位、麻醉部位先行表面黏膜麻醉以减轻麻药注射时的胀痛等。采用安全、无痛、省时等突出个性化的老年患者的种植围手术期护理，做到“身心并护”。
C区固定桥是在成品基台上使用聚合瓷制作完成。聚合瓷是一种瓷化树脂类材料，它采用光固化方式获得最终硬度，其表面硬度和耐磨性能好。因聚合瓷接近釉质、塑形好、容易修补、质量较普通烤瓷类材料轻，故常用于种植体上部结构的设计。本例采用成品基台和聚合瓷进行修复，获得了满意的性能和美学效果。在牙槽嵴吸收较严重的情况下，通常为了使活动修复体获得良好的固位，可采用种植体支持式附着体。附着体类型有杆卡式附着体、磁性附着体、球帽附着体、太极扣式附着体等。
Locator作为一种太极扣式附着体，阳性部件的穿龈高度和阴性部件的松紧度都有几种选择，密封性好，稳定性强，且较其他球状、杆状附着体的固位能力更加牢固。Locator附着体支持式全口义齿的稳定性很高。本例使用了种植体支持式的Locator附着体，结合其稳定的固位效果，采用美观卡环作为暴露在美学区域的可摘局部义齿卡环。美观卡环是一类侧重于美观与功能相平衡的卡环，有效的固位力是美观的前提。涉及到可摘局部义齿将前牙作为基牙时，通常需要考虑金属卡环的类型、位置等，在保证固位的前提下，应尽量少的暴露金属，以获取义齿的美学性能。
