一例胸腰段侧后凸畸形合并腹壁肌肉萎缩性膨隆病例分析
单侧腹壁肌肉麻痹性萎缩(UPAW)是一种罕见的临床特征，见于糖尿病神经病变、创伤性或非创伤性压迫，甚至医原性损伤引起的神经病变，可引起下腹壁局部感觉功能障碍，外观上可出现腹壁萎缩性膨隆。极少部分是由于脊柱疾病引起。由于该病症出现隐匿，在临床上容易被忽视。笔者报告1例L1陈旧性骨折伴胸腰段后凸畸形合并UPAW患者，以加深临床医师对该并发症的认识。
病历资料
患者男，42岁，2014年3月3日不慎从约30m高处坠落，当时出现昏迷，送入当地医院救治。患者受伤后5h苏醒，即感全身多处疼痛，伴有头晕头痛、腹痛腹胀、轻度胸闷呼吸困难，右腹股沟区间断性出现麻木症状。
腰椎CT提示：L1椎体爆裂骨折，棘突骨折，骨碎片椎管内移位，椎管狭窄，L1-3右侧横突骨折伴椎旁血肿。胸部CT提示：两肺散在斑片影，挫伤考虑，两侧多发肋骨骨折，左肩胛骨骨折，部分胸椎右侧横突骨折，胸椎旁血肿。头部、腹部及骨盆CT均未见明显异常，在当地医院予以绝对卧床休息、改善微循环、祛痰、补液等对症支持非手术治疗，患者住院45d出院。出院时一般情况可，全身多处疼痛缓解，但腰背部疼痛仍存在，道长时间站立行走后会出现右腹股沟区麻木。
患者受伤2个月后在家中发现右下腹部局限性膨隆，站立时明显，当时未予重视。近4个月来在家休养后，2014年7月14日来我院就诊。发现右下腹膨隆明显。局部痛温觉减退。双下肢病生理反射均未见明显异常。腹部CT提示右侧腹壁肌肉萎缩。腰椎X线片、脊柱全长正侧位X线片、CT+三维重建及MRI提示L1陈旧性骨折伴胸腰段侧后凸畸形。
诊断：(1)L1陈旧性骨折伴胸腰段侧后凸畸形，合并脊髓不全损伤；(2)T10-L1附件陈旧性骨折，L1-3右侧横突陈旧性骨折；(3)右侧腹壁麻痹性肌肉萎缩；(4)左侧肩胛骨陈旧性骨折。人院后完善相关术前一般检查和脊柱外科检查(包括胸腰段正、侧位X线片，脊柱全长正、侧位X线片，胸腰段CT+三维重建，胸腰段MRI)，全身麻醉下行L1后路SP截骨(SPO)+椎管减压植骨融合术。术后患者病情稳定，一般情况良好，伤口愈合良好，右腹股沟区麻木症状较前好转，但右下腹部膨隆无明显变化。术后复查脊柱全长正、侧位X线片提示胸腰段侧后凸畸形矫正较前改善明显，术后复查CT螺钉位置良好，均未偏人椎间孔及椎管内，椎管减压彻底。术后3个月随访，腹壁膨隆情况较前无明显变化。
讨论
下腹壁肌肉群主要起到一个支撑脏器的作用。下腹壁肌肉群主要包括腹壁前外侧肌群，由腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌组成，通过髂腹下神经和髂腹股沟神经的肌支支配。髂腹下神经主要由第12胸神经前支部分和第l腰神经前支部分组成，皮支分布于腹部皮肤；髂腹股沟神经主要由第1腰神经前支部分组成。这2根神经损伤临床上容易出现腹股沟区皮肤感觉障碍、腹壁肌肉瘫痪。尽管在脊柱外科领域有文献报腰椎手术损伤到髂腹下神经和髂腹股沟神经的病例，但是并未进一步记录腹壁肌肉萎缩的情况，此并发症在临床上容易被忽视。
疾病的诊断 本例按照AO胸腰椎骨折分型为B2亚型——后部张力带损伤。依据为后部张力带骨性结构破坏伴A型骨折；按照胸腰段脊柱脊髓损伤程度评分系统(TLICS)为7分(爆裂骨折2分+神经根损伤2分+后方韧带复合体损伤5分)，手术适应证明确。本例为陈旧性骨折继发胸腰段后凸畸形合并神经根损伤，择期手术方案定为行L．SPO+椎管减压植骨融合术。在诊断中焦点是腹壁肌肉萎缩性膨隆是否由L椎体爆裂骨折压迫相应节段神经根引起。
回顾病史，患者6个月前因高处坠落致腰背部疼痛、右腹股沟区间歇性麻木，胸腰椎CT提示L椎体爆裂骨折，椎管内骨块占位。腹部CT提示外腹壁肌肉及内脏等组织损伤。当时患者因肺挫伤较重，以抢救及维持生命为主在当地医院治疗，未予脊柱手术。伤后2个月才自行发现右下腹部局限性膨隆，伤后6个月于我院行腹部CT提示右侧腹壁肌肉萎缩，胸腰椎MRI及CT提示Ll椎体陈旧性骨折伴脊柱后凸畸形、脊髓受压，但T12及L1神经根未见明显压迫。仅能通过病史、症状、体征、影像学检查且排除腹腔其他疾病，以诊断L椎体骨折压迫引起的右侧腹壁肌肉萎缩。
Bartolomei等报告1例25岁男性患者高位椎间盘突出(L2-3)引起单侧腹壁肌肉麻痹陛萎缩。起初该患者因左侧大腿前外侧疼痛，起立时症状加重住院。在洗澡时发现左下腹部局限性膨隆。住院后需要排除由腹内疾病(如腹部肿瘤、腹股沟疝等)压迫外侧皮神经引起症状。他们通过肌电图检查发现腹横肌电生理传导异常，并将病损节段定位在L1-2神经根水平，最后通过腰椎管内脊髓造影发现L2-3椎问盘突出压迫左侧椎问孔，手术去除巨大钙化椎间盘，松解L2神经根。术后感觉异常消失，而且腹壁局部膨隆较前明显缩小。因此，不明原因腹壁肌肉萎缩性局部膨隆需要考虑是否为腰椎高位椎间盘突出症或骨折块压迫脊神经根引起。
是否需要手术治疗 本例存在的第二个争论焦点是脊神经根受压引起的腹壁肌肉萎缩是否需要进行手术治疗。腰椎高位椎间盘突出导致单侧腹壁肌肉麻痹性萎缩最早是由Billet等发现，1例62岁老年男性患者因高位腰椎间盘突出引起右侧腹股沟区疼痛合并下腹壁膨隆，排除腹部肿瘤、腹股沟疝等疾病后行L1后路全椎板切除椎间盘摘除椎管减压术，术后2周症状较前缓解，术后10个月腹壁肌肉乏力感较前明显好转。这与Bartolomei等报告的高位椎间盘突出患者的情况及手术疗效相似。
Baker等报告腰椎后路手术术后出现迟发性腹壁肌肉萎缩的病例。1例75岁老年男性患者3年前行L1-S1后路减压植骨融合内固定术，此次因近端节段椎管狭窄，二次手术将包裹在内固定周围骨化物取出，椎管减压，内固定节段延长至T10。术中未出现明显手术并发症，螺钉置入顺利，术后影像学检查提示螺钉位置良好。但患者在术后2周发现进行性右侧腹壁肌肉萎缩性膨隆。他们认为，脊柱胸腰段术后继发腹壁肌肉萎缩是一种极少见的并发症，术后住院期间不容易被发现，但这不需要进一步治疗。而与Billet等、Bartolomei等报告的病例不同，本例在减压术后出现右腹股沟区麻木感觉好转，而在术后以及随访过程中，患者腹壁外观膨隆情况未见明显改善。这可能与神经受损时问较长、错过神经最佳恢复时间有关，亦有可能忽视了后期腹壁肌肉康复锻炼重要性。
综上所述，基于病史、体征及常规影像学资料，现有的焦点主要集中在脊柱手术或非手术引起的下腹壁肌肉萎缩性膨隆并发症的诊断和治疗的必要性。
(1)脊柱手术或非手术引起的下腹壁肌肉萎缩性膨隆的诊断：此临床特征起病隐匿，在住院期间难以被发现，而在腹壁肌肉萎缩性膨隆发展至较为明显时可被患者自行发现，因此，脊柱外科医师需要加强对该并发症的认识，并进一步通过脊柱CT及MRI寻找胸腰段神经根受压的证据，同时排除腹腔内部疾病或糖尿病周围神经病变引起的下腹壁肌肉萎缩；肌电图能够发现腹壁肌肉电生理传导异常，可以将病损节段进一步定位在相应神经根水平。
(2)脊柱手术或非手术引起下腹壁肌肉萎缩性膨隆的治疗的必要性：本例在受伤当时，因抢救生命延误了腰椎骨折合并脊髓损伤的治疗时机，故在伤后半年行L1SPO+椎管减压植骨融合术，术后随访期间下腹壁肌肉萎缩性膨隆症状改善不明显。脊柱相关下腹壁肌肉萎缩性膨隆的治疗应结合手术减压和术后腹壁肌肉康复两方面。若存在明确的椎管内压迫，且排除其他疾病引起的下腹壁肌肉萎缩性膨隆，应积极手术解除椎管神经根致压物，同时配合后期康复锻炼，早期恢复腹壁肌肉群支撑腹腔脏器的作用。
