一例复发性胰腺癌+恶性肠梗阻诊疗分析
胰腺癌是一种侵袭性强，生存率低的恶性肿瘤。5年总生存率仅为5%。目前，手术切除提供了最佳的长期生存机会。然而，术后2年内复发的患者高达80%，包括局部复发和远处转移。肝脏是最常见的转移部位，其次是腹膜和肺。因此，复发性胰腺癌通常采用化疗+/-放疗进行治疗。
恶性肠梗阻（MBO）是一种恶性胃肠道癌症并发症。因胰腺癌MBO典型的疾病进展，超出了目前临床治疗方案的选择范围，外科医生设法通过保守治疗改善患者的生活质量。
根据外科病例报告指南（SCARE），以下回顾复发性胰腺癌MBO姑息手术成功的案例。
病例简介①
患者男，43岁，于2015年1月确诊为胰腺体尾部腺癌。2015年2月行远端胰腺切除术，脾切除术，胃楔形切除术和横结肠切除术。在根治性切除术后，接受吉西他滨术后辅助化疗6周期。
不幸的是，10个月后，患者出现上腹痛、呕吐及肠梗阻症状，CT显示部分小肠扩张及恶化，提示小肠中段转移已经逐渐侵犯肠壁（图1）。
▲图1
腹盆腔CT显示多灶性增强，提示空肠及降结肠肠壁增厚。在空回肠交界水平转折点处节段性肠扩张，暗示部分梗阻。
于2016年1月行MBO姑息性手术，剖腹手术中，发现小肠扩张，腹腔内大量腹水，大网膜和腹壁上大量腹膜种植结节。实施节段性小肠切除术及肠吻合术。
术后对大网膜肿块和肠系膜结节进行组织病理学检查，显示转移性腺癌。
患者无并发生发生，于术后第18天出院。患者身体及营养状况良好。他接受持续姑息性辅助化疗+替吉奥（TS-1）超过7个月。
病例简介②
患者男性，78岁，出现呼吸困难和腹部不适2个月。
腹部CT显示胰腺癌（约10 cm），且广泛侵犯至腹膜后，肿瘤包绕在腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、肠系膜上动脉及脾动脉上。
患者于2014年2月开始使用吉西他滨进行同步放化疗。2015年1月，在以吉西他滨为基础的14个周期化疗后，患者出现了复发性阻塞性症状，包括恶心、腹部不适及局限性右脐周疼痛。
正电子成像术及CT显示右前腹壁上有较大的软组织（图2A）。患者2015年3月4日接受了腹直肌（包括腹膜）肿块的广泛切除，进行疼痛控制（图2B）.
▲图2
PET/CT扫描显示右前腹壁FDG增加（A）。脐周病变广泛起初，切除组织大小约8 × 6 cm（B）。
手术病理显示为转移性腺癌。
3周后，右腹壁有一质硬肿块出现，行腹壁肿块切除术（图3）。
▲图3 第二次手术期间切除的肿块，10 × 11-cm。
病理学方面，确诊为小肠转移性腺癌。姑息性手术后，患者持续了17个月以上的姑息化疗+ TS-1。
讨论
复发性胰腺癌通常采用姑息性化疗/放疗和保守治疗。因总生存较差，转移病灶切除罕见，目前没有关于MBO最佳治疗方式，及生活质量与生存相关作用的共识指南。
恶性肠梗阻（MBO）是各种晚期恶性肿瘤的常见并发症，尤其是胰腺癌、结直肠癌和卵巢癌腹膜转移。
MBO患者的治疗是一种具有挑战性的临床情况，决策必须权衡干预的利弊。最后决定受梗阻程度、肿瘤临床分期、总体预后、存在腹水及患者表现状态的影响。
通常来讲，胰腺癌MBO一直被视为病情不可治愈且结果致命。然而，引进的新型化疗能将中位数为11个月的生存期显著延长。
此外，这种治疗策略开辟了新的治疗可能性，使被选中的胰腺癌患者表现出可喜的成果。当患者的临床状况良好，且预期寿命超过六个月时，通常就会考虑MBO姑息性手术。
姑息手术是MBO患者的一种选择，可延长术后生存率伴有可接受的治疗相关发病率。随着化疗药物的研制和逐步完善，肿瘤复发患者可继续进行姑息化疗，从而提高整体生存预期。在MBO姑息手术之后，患者可以继续进行姑息性化疗。
姑息手术改善了复发性胰腺癌患者的生活质量（QOL），并可以促进姑息治疗的延续，日常饮食方面也有所改善。
总之，姑息性手术应考虑在复发性胰腺癌患者中实施。姑息手术可能对患者的生存和生活质量产生积极的影响。
信源：Hyung Sun Kim, Surgicalmanagement of malignant bowel obstruction in recurrent pancreatic cancer,Casereports.com.
