一例AECOPD引起呼吸衰竭诊疗分析
69岁男性患者，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴意识模糊1天”入院，既往曾多次在我院住院治疗，诊断为“慢阻肺（COPD）、慢性肺源性心脏病”等，近5年来有间断使用“舒利迭、思力华”等药物治疗。有“原发性高血压、2型糖尿病”病史，长期服用降压、降糖药（具体不详）。吸烟史40年，平均1包/日，已戒烟2年，无酗酒史。
入院查体：BP 152/88 mmHg，HR 117 次/分，R 25 次/分，T 38.5 °C，体型稍胖（BMI为28 kg/m2）嗜睡，面色潮红，球结膜明显充血水肿，双瞳孔直径3.4mm，等大等圆，对光反射灵敏，口唇稍发绀。桶状胸，双肺呼吸音偏低，有散在哮鸣音，双侧肺底可闻及少许湿罗音。心率117 次/分，律齐，未及明显杂音。腹部稍膨隆，质软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。
急诊抽血查血常规提示白细胞明显升高：WBC 16.9x109/L，GRANR 84%，HGB 147 g/L，PLT 310X109/L；电解质低钾血症（K+ 3.2 mmol/L），余未见明显异常；动脉血气分析（鼻导管吸氧2 L/min，强调是动脉血）如下表，心肌酶、心肌损伤标志物无明显异常，D二聚体偏高，降钙素原0.26 ng/ml，心电图提示窦速，未见心梗图形；胸片提示慢性支气管炎合并感染，肺气肿。
入院诊断AECOPD、II型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病（心功能失代偿）、肺性脑病、原发性高血压、2型糖尿病。诊断明确，病人已经意识模糊，而且痰比较多，病情危重，准备气管插管接呼吸机治疗，但再三沟通病情，家属均不同意有创治疗，此时上级医师也赶回来了（就住医院对面），于是准备尝试无创正压通气。另外静滴甲泼尼龙、氨茶碱">氨茶碱、氨溴索，雾化吸入可必特、普米克令舒等抗炎、平喘、祛痰治疗，同时给予亚胺培南西司他丁针1.0 q8h抗感染。
上级医师亲自操刀，搬张凳子坐在床旁，选择S/T模式，IPAP 15 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，调节吸入氧流量4-6 L/min，以维持SpO2 90%左右。一边跟我嘀咕着：不管是从无创通气禁忌症来讲，还是从有创通气适应症来讲，这种病人都可考虑有创通气，当然，如果条件不允许或者像他这样家属死活不同意的，还是可以尝试无创的。选择合适的病人进行无创通气才是成功的关键。
我们来回顾一下无创正压通气治疗AECOPD的基本条件和禁忌症
如上表所示，该患者选择无创通气是有点“无奈”的，但也并不是说必须得进行有创正压通气，因为患者的情况也不算是最差。
我们来看看无创正压通气（NPPV）治疗后效果如何再说，1h后复查动脉血气：
虽然患者神智尚无明显好转，但动脉血气结果是有改善的，而且血压也是稳定的，看来有戏。患者痰多，自主咳嗽能力稍差，塞个口咽通气道，一来防止舌根下坠以畅通气道，二来便于吸痰。考虑到PaCO2下降幅度较小，且pH值还比较低，故上调IPAP至18 cm H2O，过了1h再复查动脉血气，PaCO2进一步降低，pH升高，意识有所好转。
终于可以稍微松口气了。也不枉上级医生频繁跑到床前调整参数、面罩位置及亲自吸痰等，期间我又收了两个病人，一个人还真搞不过来。
2天后，患者神智已经完全转清，无发热，痰量有所减少，可短时间脱离无创通气，复查动脉血气：
复查血常规提示WBC 11.9x109/L，GRANR 84%，PCT 0.18 ng/ml，多次痰培养无菌生长，继续使用亚胺培南2天后降阶梯为哌拉西林舒巴坦，甲泼尼龙改为口服，总疗程10天。2周后患者病情稳定出院。
通过这个病例，笔者再次学习了以下几点。
（1）关于如何选择AECOPD患者用NPPV的时机问题
NPPV已经是AECOPD治疗的常规手段，但对于病情严重的患者而言未必是合适的（如上表），以前很多人认为但凡患者意识障碍，尤其伴有痰多的时候，应该及时建立人工气道有创通气治疗，但最近越来越多学者认为意识障碍并不是NPPV的禁忌症，参加很多学术会议，讲者们都乐于分享相关病例。目前认为，只要没有绝对禁忌症，均可首选无创正压通气，但某些标准的判断主观性较强，个人临床经验还是很重要，笔者始终朝这方向努力。同时也要反复跟家属做好病情沟通工作，该签的字一个也不要拖延，更不能落下，避免不必要的麻烦。
（2）使用NPPV的很多细节值得注意
我们说无创正压通气，绝不仅仅是扣上面（鼻）罩然后按开机就行了，正确合理的操作流程尤为重要。“搬张凳子，坐在患者床边”是无创通气成功的诀窍之一，一来方便随时观察、调整，二来更好地指导患者（如果患者清醒的话），减轻其恐惧、烦躁等不良心理因素。面（鼻）罩的选择就非常重要，大小要根据患者脸型选择，不要犯“只剩下大号（或小号）面（鼻）罩了”这种低级错误，不要将就；面罩与脸部接触的部位可用些棉垫以减轻皮肤损伤。有些无创呼吸机能直接调节吸入氧浓度，有些不能，此时导管给氧流量应达3L/min以上，而不要一味给予所谓的低流量吸氧。密切监护生命体征，尤其是SpO2，勤查动脉血气，以此调节参数或必要时改有创通气。记得打开加温湿化器开关，保证气体得到充分湿化。
刚开始通气时，IPAP、EPAP应遵循从小到大调节原则，起初IPAP应>200 pxH20，EPAP为2-125 pxH2O，如果我们一开始就给予患者IPAP为目标值（比如450 pxH2O），突然这么大的压力进去，患者肯定不好受，徒增抵触，不利于配合治疗。无创通气起初2 h非常重要，如果血气等相关指标有所改善则好，如果病情无缓解，血气结果继续恶化，意识障碍进一步加重（如昏迷），应及时改有创通气。
（3）AECOPD的激素、抗生素使用问题
AECOPD时全身应用（静脉或口服）糖皮质激素能够缩短恢复时间，改善肺功能等，但关于糖皮质激素用量和疗程一直有争议，既往GOLD指南（2013年之前）一直建议口服泼尼松龙30-40 mg/d，连续10-14 d（D类证据）；而最近几年的GOLD指南（2014-2016）更新为口服泼尼松40 mg/d，疗程为5 d。最新的GOLD指南已经出台（2017），也是推荐泼尼松40 mg治疗5天。我们也可使用等剂量的其他激素，比如甲泼尼龙，病情严重时更喜欢静脉使用。对于部分患者来说，单独雾化吸入激素也是可以的。
关于AECOPD患者抗菌药物的使用，目前推荐使用指征：1）在AECOPD时，出现以下3种症状同时出现：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓；2）患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓；3）严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或只有1种临床表现的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物，但本例患者毫无疑问适合抗菌药物治疗。
研究表明可能仅有50%左右的AECOPD患者需要抗菌药物治疗，但临床上几乎100%的AECOPO都会接受抗感染治疗，笔者曾咨询过某国内著名呼吸病学教授，问他所在的医院是否只有50%的AECOPD患者接受了抗菌药物治疗，他老人家坦言几乎也是100%使用了抗菌药物，个中因素很多。至于如何正确解读痰培养、抗生素如何重拳猛击-降阶梯治疗等都是比较大的话题，本文不做进一步讨论。
参考文献
1、殷凯生.呼吸衰竭.2011
2、俞森洋.呼吸危重病学.2008
3、AECOPD患者的机械通气指南.2007
4、AECOPD诊治中国专家共识.2014
5、GLOD 2017年报告
