大量摄入能量饮料致精神病及急性肾衰病例分析
咖啡因通过拮抗腺苷2A受体（A2AR）、增强中枢神经系统多巴胺能活性发挥兴奋效应；证据显示，大量摄入咖啡因与一系列精神问题相关，还可能诱发包括急性肾功能衰竭在内的躯体问题。
精神科医师有必要了解过量摄入咖啡因/能量饮料与急性肾损伤的相关性，及其对选择精神药物的影响；例如，此时宜选择较少经肾脏排泄的药物，并警惕潜在的药物相互作用。
鉴于咖啡因在生活中极易获取，具有滥用潜力，还可能干扰正常的精神药物治疗，或许有必要将咖啡因摄入情况纳入精神科临床病史中。
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能量饮料在全球范围内的消费量呈上升趋势；其主要兴奋性物质通常为咖啡因，适量饮用有助于增强认知及身体表现。然而，咖啡因通过拮抗腺苷2A受体（A2AR）、增强中枢神经系统多巴胺能活性发挥兴奋效应；证据显示，大量摄入咖啡因与一系列精神问题相关，从焦虑、恶劣心境到躁狂及精神病发作。此外，过量摄入能量饮料还可能诱发某些躯体问题，包括急性肾功能衰竭。
日前，来自英国的一组研究者报告了一例个案：患者为年轻男性，因从事倒班工作长期摄入大量能量饮料，随后出现了精神病性发作及急性肾衰。经血液透析、停止摄入能量饮料及短期使用精神药物，患者的精神病性症状缓解，复诊期间精神及躯体状况平稳。
病例
患者为三十多岁的亚裔男性，因冲动毁物及持有利刃被逮捕。当时患者需要机械约束，转至急诊肌注劳拉西泮2mg，并强制收入精神科病房接受进一步评估及治疗。首次精神科评估中，患者存在激越及焦虑，因被害妄想而持有刀具；未查及被动体验、感知觉异常等。
患者为倒班工人，需要在常规工作时间之外保持清醒。为满足工作要求，患者每天摄入12瓶250ml规格的红牛（Red Bull），相当于每天摄入960mg咖啡因。被逮捕当天，患者摄入了7个单位的酒精，但否认使用了非法物质。
患者近一个月与妻子分居，目前与母亲共同居住，家人未发现患者近期精神状态改变，患者的当前表现明显偏离其性格常态。患者12年前曾出现过心境低落，11年前曾故意过量服药，均未就诊及接受治疗。既往无酒精或非法物质依赖史。精神障碍家族史阴性。
入精神科病房后不久，患者即诉背痛，生命体征、体格检查、腰骶部平片未发现显著异常。入院2天后，患者出现逐渐加重的腹痛，并开始呕吐；实验室检查示血肌酐（Cr）1205μmol/L（正常参考范围 59-104μmol/L），肾小球滤过率（GFR）4mL/min（正常参考范围＞90ml/min），满足急性肾损伤（AKI）严重度3级标准；其他实验室指标无显著异常。入院后，患者已服用过2次奥氮平（单次5mg），4次布洛芬（单次400mg）、4次双氢可待因/对乙酰氨基酚（单次10mg/500mg ）及1次苯甲嗪（止吐药，50mg）。患者报告称，入院后排尿很少。
患者转院接受躯体疾病治疗。体格检查示右侧胁腹压痛，无发热、皮疹及咯血。血气分析示酸中毒，pH 7.27（正常参考范围 7.31-7.41），HCO3 18 mEq/L，乳酸 1.9mmol/L；尿分析示镜下血尿，可见蛋白管型及白细胞；胸片、腹部/盆腔非增强CT未发现显著异常；自身免疫性抗体、HIV、梅毒、甲乙丙型肝炎、补体蛋白等检查无阳性发现。
综合临床表现及检查结果，诊断毒素所致肾小管间质性肾炎；患者存在肌酸激酶（CK）升高，可能由躯体约束、精神运动性激越及肾清除能力受损共同导致。患者仍存在急性激越，无法行肾活检。复查腹部盆腔CT可见广泛性皮下水肿（如图1），很可能继发于急性肾功能损害。头部MRI未发现颅内异常。
图1 CT示广泛皮下水肿（D. Kelsey, et al. 2019）
给予血液透析，入院第11天血肌酐下降至159μmol/L；精神检查仍可查及一定程度的易激惹及冲动。精神病性症状出现17天后转回精神科病房，此时患者已无精神病性症状，但存在轻度的欣快；奥氮平加量至10mg qn，联用丙戊酸钠控释剂型治疗。出院时，患者无精神病性症状，但存在轻度的心境膨胀，出院带药包括奥氮平20mg/d及丙戊酸钠600mg/d。
出院2周后肾内科复诊，血肌酐111μmol/L，尿蛋白肌酐比值正常；出院6个月，患者肾功能平稳，未再入院。出院2个月后精神科复诊，无精神病性及情感症状。事实上，患者在出院后1周即自行停药，此后未再摄入能量饮料；出院6个月电话随访，患者精神状况平稳。
讨论
患者被诊断为与摄入咖啡因相关的精神病，以及与能量饮料相关的急性肾损伤（AKI）。本病例可能是首次报告两种情况同时发生于同一名患者的个案报告。
目前尚无针对咖啡因相关精神病的操作性定义。基于ICD-10，本病例满足F15.00诊断标准，即“使用其它兴奋剂包括咖啡因所致的精神和行为障碍”。DSM-5提到了4种咖啡因相关综合征，本病例满足“咖啡因所致其他综合征”标准。
咖啡因中毒在生理及心理学层面与焦虑障碍存在很多重叠，多发生于每天摄入咖啡因超过1 000mg时，严重咖啡因中毒可致死，此时血中咖啡因浓度可≥70mg/L。近期一项探讨咖啡因相关死亡的文献综述中，作者专门提到了过量服用咖啡因自杀的情况，但这些患者通常使用的是含咖啡因的药片，而非大量摄入能量饮料。
过去有研究者报告了既往无精神病史、但在过量摄入含咖啡因饮料后出现精神病发作的个案，最早一例个案报告于1936年。近年来，至少有三例咖啡因摄入后新发精神病的个案报告。这些患者年龄18-32岁，咖啡因摄入量为480-1300mg/d。所有三名患者均存在激越，需短期使用镇静药物或抗精神病药，且停止摄入咖啡因后症状均消失；Cruzado等报告的个案中，患者在首次康复后又增加了咖啡因的摄入，导致再度发病，而减少咖啡因的摄入量后症状再次缓解。所有三名患者的精神病性症状持续时间均很短（不超过1个月），且随访期间（6周至2年）转归良好。
某些生活应激源，尤其是工作相关应激，常常与过量摄入咖啡因/能量饮料相关；反过来，咖啡因摄入量的增加也可以反映个体正在承受较高水平的应激。
药理学研究显示，咖啡因对纹状体多巴胺能活性的效应可能是异常感知觉体验及精神病性症状发生的生物学机制。并且，很多研究显示，对于已经被确诊为精神病性障碍的患者，摄入咖啡因可能加重精神病性症状。
除了诱发精神症状的风险之外，精神科医师也有必要了解过量摄入能量饮料与急性肾损伤的相关性，及其对选择精神药物的影响。例如，阿立哌唑及齐拉西酮经肾脏排泄的比例很低，而氨磺必利及帕利哌酮则主要经由肾脏排泄；氯氮平与奥氮平也需慎用——这两种药物可能升高CK水平。
过量摄入能量饮料还可能导致精神科治疗的复杂化，如升高锂中毒的风险。咖啡因由CYP1A2代谢，同时也可抑制该酶；抗精神病药中，氯氮平、氟哌啶醇及奥氮平也经由该酶代谢，故需警惕潜在的药物相互作用。咖啡因可产生14种代谢产物，其中一些也具有A2AR拮抗效应，且部分代谢产物也经由肾排泄，进一步升高了肾脏的负担。
结语
过量摄入能量饮料可导致严重的精神及躯体后果，但在目前的精神科评估中常常被忽视。鉴于咖啡因在生活中极为常见，具有滥用潜力，还可能干扰正常的精神药物治疗，或许有必要将咖啡因摄入情况纳入精神科临床病史中。
文献索引：D. Kelsey, A. J. Berry, R. A. Swain, S. Lorenz. A Case of Psychosis and Renal Failure Associated with Excessive Energy Drink Consumption. Case Reports in Psychiatry. Published 24 July 2019. https://doi.org/10.1155/2019/3954161
