一例雷贝拉唑钠肠溶片致急性间质性肾炎病例分析
病例资料
患者女，60岁，因Scr升高1周，于2016年7月8日入院。患者有慢性胃炎史，约8周前(5月11日)因胃部不适在外院就诊，给予雷贝拉唑钠肠溶片(20 mg，1次/d)口服，持续2周。停药5周后出现口干，进干食需水送服，上腹不适，大便干燥，体重较前下降10 kg。7月1日在外院就诊，Scr 265 μmol/L，BUN 13.6 mmol/L，白蛋白41 g/L，尿隐血(＋＋)、蛋白(＋＋＋)、葡萄糖(＋＋＋)，为进一步诊治入我院。无高血压、心脏病、糖尿病史，无食物及药物过敏史。
体格检查
体温36.3 ℃，心率80 次/min，呼吸20 次/min，血压131/88 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。
实验室检查
WBC 6.0×109/L，RBC 3.16×1012/L，Hb 85 g/L，白蛋白38.1 g/L，钾3.4 mmol/L，铁5 μmol/L，Scr 525 μmol/L，BUN 15.6 mmol/L；24 h尿蛋白定量2 100 mg；24 h液体摄入量1 500 ml，24 h尿量1 300 ml。
诊断
肾损伤">急性肾损伤；急性间质性肾炎(AIN)疑诊；慢性胃炎；中度贫血；低钾血症。
治疗
给予醋酸泼尼松25 mg、碳酸氢钠1 g、吉法酯100 mg、盐酸伊托必利50 mg、碳酸钙0.75 g、琥珀酸亚铁0.1 g、叶酸5 mg、尿毒清颗粒1袋口服，均3次/d；重组人促红素注射液4 000 IU皮下注射，1次/2周。7月22日，实验室复查：Scr 315 μmol/L，BUN 13.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量1 300 mg。肾活检：肾小管炎性细胞(嗜酸粒细胞、浆细胞和中性粒细胞)局灶性浸润，至基底膜和肾小管上皮细胞；无微脓肿或病毒细胞病变，免疫球蛋白、补体和轻链免疫荧光染色阴性；肾小球形态正常；未见慢性肾脏病病变。急性间质性肾炎诊断明确，继续原有治疗。8月12日复查，RBC 4.32×1012/L，Hb 129 g/L，白蛋白41.8 g/L，Scr 214 μmol/L，BUN 10.8 mmol/L；24 h尿蛋白定量1 100 mg，尿隐血(－)，尿葡萄糖(＋)。患者口干，上腹不适症状缓解，体重无变化。病情稳定当日准予出院，院外继续口服醋酸泼尼松、碳酸氢钠、碳酸钙和吉法酯。2017年1月16日门诊复查：Scr 112 μmol/L，BUN 6.4 mmol/L；尿蛋白(＋)，隐血和葡萄糖均阴性。
讨论
患者因慢性胃炎口服雷贝拉唑钠肠溶片2周，停药5周后出现Scr水平进行性升高，诊断为急性肾损伤；肾活检病理诊断为AIN；给予糖皮质激素，同时予以护胃、补钙、补钾、纠正贫血等治疗，6个月后肾功能恢复。考虑为雷贝拉唑钠引起的不良反应。
雷贝拉唑钠属于质子泵抑制剂(PPI)，可快速抑制胃酸分泌，保护十二指肠、胃内膜。药物通过与H＋/K＋-ATP酶进行结合，达到持久抑制胃酸分泌的作用。AIN是一种主要影响肾小管及间质组织的肾功能损伤综合征，药物是引起AIN的原因之一。
PPI所致肾损伤主要表现为Scr、BUN增高，血尿，蛋白尿，排尿困难，贫血，体重下降，严重者可致间质性肾炎，甚至导致急性肾衰竭。病理学检查光镜下主要表现为肾间质水肿，灶性或弥漫性炎细胞浸润。药物引起AIN中浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，还可见较多嗜酸粒细胞；肾小管可有上皮细胞变性、灶性坏死及再生，肾小球及肾血管正常或病变较轻。免疫荧光检查多呈阴性，有时可见IgG、C3沿肾小管基底膜呈线样或颗粒状沉积。
PPI在清除前需在肝内进行生物转化，大部分在体内经CYP2C19及CYP3A4代谢。CYP2C19慢代谢型对PPI的清除率较低，致药物在血浆中浓度升高。CYP2C19基因型和表型都不是PPI相关AIN的危险因素，这也间接解释了PPI致AIN与药物接触时间以及药物剂量无关，而属于一种异质性的免疫反应。口服PPI至出现AIN的时间为2周至6个月不等。研究显示，PPI致AIN患者肾功能均在停药后恢复，其中1/3患者接受了激素治疗，平均恢复时间为35.5周。
对于PPI所致AIN的治疗，应及时停用致病药物，轻症患者多在停药后迅速好转。对于病情较重患者应尽快开始激素治疗(诊断后5 d内)。激素治疗方案：甲泼尼龙冲击疗法(250 mg×3 d)→泼尼松口服(1 mg/kg，维持1～2周)→泼尼松逐渐减量(4～6周)。激素治疗2周后肾功能未见好转者，应停用激素，给予吗替麦考酚酯(起始剂量1.5～2 g/d，之后缓慢减量，持续12～24个月)。
国内PPI应用广泛，近年来该类药物诱发AIN的报道日渐增多，本例提示在AIN的病因分析及鉴别诊断中应考虑相关药物因素。
