重症口腔颌面部蜂窝织炎伴下唇组织坏死缺损病例报告
口腔颌面部感染临床常见的感染途径为牙源性或腺源性，损伤性、医源性、血源性较为少见。文献报道，超过半数的颈深部及纵膈感染为牙源性，早期均以牙痛为主要症状。颌面部感染多为金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌感染，因血供丰富，颌面部感染后出现组织大面积缺损致畸较少见。本病例中肺炎克雷伯杆菌为该次培养出唯一细菌即致病菌。该类细菌所引起的颌面部感染并导致组织缺损罕见。现将我科诊治的l例口腔颌面部蜂窝织炎伴下唇组织坏死缺损病例报道如下：
1.临床资料
1.1 现病史
患者女性，63岁，因“下唇肿胀5天，加重2天”入院。患者家属诉5天前右侧下唇皮肤长有一疖子，口服中药后下唇、颏部肿胀，静点林可霉素、利巴韦林及地塞米松2天后肿胀未见缓解，肿胀扩散到右侧面颊部、颌下、颏下及上唇，静点青霉素960万U/次，七次，维生素C及地塞米松，症状未缓解。左侧颜面部、颌下肿胀伴疼痛，无法正常进食水，吞咽困难，平躺憋气，遂来我院就诊。
1.2专科检查
双侧面下2/3、颏下、颌下及颈部大面积肿胀，皮肤发亮，触诊较硬，触压痛明显，右眼睑裂变小，上下唇肿胀明显，不能闭合。下唇右侧皮肤见大小约2 cm×1 cm黑色改变，有少量红色浑浊渗出液。口内颊粘膜水肿，下唇粘膜糜烂，上下颌牙列无咬合接触，牙齿无白发痛及松动，舌活动受限，伸舌正常。
1.3既往史
高血压十七年，否认糖尿病、药物过敏史。
1.4辅助检查
血常规：白细胞14.71×109/L，中性粒细胞12.66×109/L；静脉血糖：14.8mmol/L；尿液分析：葡萄糖3+，尿酮体2+，尿蛋白1+。
1.5诊断
①口腔颌面部多间隙感染②糖尿病③高血压④慢支、哮喘、双肺下叶炎症。
1.6治疗
监测生命体征、吸氧，肿胀局部外敷如意金黄散，全身抗炎对症治疗（先后使用万古霉素、左氧氟沙星、美罗培南及头孢哌酮），全身支持治疗，维持水电解质、酸碱平衡，口服降压药，胰岛素控制血糖，雾化治疗，口服平喘、祛痰药。保守治疗疗效差，入院第三日局麻下行口底蜂窝织炎切开引流，放置引流管，保持引流通畅，每日换药。脓液送细菌培养，回报肺炎克雷伯菌（+++）。下唇皮肤及粘膜坏死面积不断增大，去除坏死组织后置碘仿纱条促进肉芽组织增生。未行病理检查。患者入院治疗32天，口腔颌面部感染控制且全身多系统疾病病情平稳后出院，门诊复诊下唇坏死缺损处局部换药，择期行下唇修复术，出院后42天病灶畸形愈合。
2.讨论
回顾诊治患者的全过程，对患者感染情况及转归做以下分析：细菌培养回报肺炎克雷伯菌（+++），本病例中肺炎克雷伯杆菌为培养出唯一细菌即致病菌。该类细菌所引起的颌面部感染并导致组织缺损罕见。Sakaguchi等发现在颈部深间隙感染中革兰阴性杆菌较常见。克雷伯菌为兼性厌氧革兰阴性杆菌，共有7个种，其中肺炎克雷伯菌与人的关系最为密切，致病性较强，是最常见的克雷伯菌菌种。克雷伯菌属条件致病菌，一般情况下并不致病，可因经静脉用输液受到污染而造成血流感染暴发。易感人群主要为糖尿病、全身麻醉和抗生素使用患者以及老年人和婴幼儿。克雷伯菌存在于5%-35%的健康人肠道和1%-5%的健康人口咽部。克雷伯菌感染的发病机制尚未完全阐明。克雷伯菌可引起蜂窝织炎和疏松结缔组织感染，主要发生于褥疮、糖尿病溃疡和烧伤部位等免疫力减弱的组织以及免疫功能减低的患者。患者常合并克雷伯菌肺炎，早期即可使患者出现全身器官衰竭，预后较差，病死率高。确诊依赖于受累组织或器官的脓液或分泌物中培养出克雷伯菌。
在我国，克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南最为敏感（耐药率分别为8.9%、10.8%和12.9%），其次是哌拉西林一他唑巴坦和头孢哌酮一舒巴坦（耐药率分别为14.1%和17.0%），对头孢唑林和氨苄西林的耐药率分别达43%和94.7%。对克雷伯菌感染患者给予不恰当的青霉素类、头孢菌素类抗生素和氟喹诺酮类药物治疗可诱导产ESBLs菌株的产生。对克雷伯菌感染的经验性治疗应选用阿米卡星或碳青霉烯类抗生素。
除抗生素治疗外，让患者卧床休息，给予足量的水和各种营养物质，加强护理工作，对症治疗。克雷伯菌感染患者的身体状况一般较差，预后也较差。口腔颔面部皮肤是细菌常寄居的部位，当遭受损伤或全身抵抗力下降时，均可导致感染的发生。颜面部疖痈是口腔颌面急性炎症，如处理不当，可并发全身脓毒血症，死亡率甚高。口底多间隙感染通常伴随严重的全身症状，全身状况的改变可以加速病情的发生。糖尿病患者易出现组织缺氧，更有利于厌氧菌生长，严重时可引起组织腐败坏死嘲。韩晓梅等嘲在对伴全身中毒症状颌面部感染135例临床分析中发现，对伴全身中毒的患者及早选用足量的抗生素和激素联合应用是控制炎症扩散和预防脓毒血症的有效方法。Gidley等IolSayed和Dousary研究指出糖尿病及内科疾病长期使用激素是口底多间隙感染的诱因。
该患者入院前静点地塞米松七天，入院以来血糖持续居高不下。地塞米松为糖皮质激素，大剂量和长期应用，常见血糖升高，糖尿病倾向、肌痛、肌萎缩。糖皮质激素还可诱发或加重真菌及病毒感染，创面或创口愈合不良。对于未能控制的细菌感染者禁用糖皮质激素。此患者入院前非正规用药，为入院后的治疗带来了许多困难。老年口腔颌面多间隙感染合并糖尿病患者，因发展迅速，常可危及生命，这可能与老年人的生理防御功能减退，导致机体免疫功能低下，在高血糖的情况下更有利于致病菌的繁殖。对于颌面部蜂窝织炎合并糖尿病的治疗应在内科医生的协助下，采用有效措施控制血糖水平，及时切开引流，保持引流通畅，感染才能得到治愈。
