一例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎合并巨大游离体...
一例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎合并巨大游离体病例报告
病例报道
患者，男，64岁，因“右膝关节肿痛6年，发现右膝肿块1年”入院。浮髌试验阴性，抽屉试验阴性，右膝活动度0°~100°。X线片检查：右侧髌骨下方及右侧股骨下段外侧缘见不规则高密度影，其内密度不均，边缘见硬化改变，髌骨下缘见骨质破坏，髁间隆突变尖，关节间隙变窄。
MRI检查：右膝关节囊可见弥漫的团状、条状异常信号，呈T1WI低，T2WI高信号，并可见条状T1WI低、T2WI低信号，胫骨平台前缘及髌骨下缘可见骨质受侵。初步诊断：右膝肿块待查，右膝骨性关节炎。行右膝病灶清除+全膝关节置换术（TKA），术中探查见右膝髁间窝前方8cm×10cm×8cm钙化游离体，髌上囊2cm×3cm×2cm钙化游离体，关节腔内滑膜组织广泛增生充血，局部血肿形成，可见许多红褐色绒毛状突起，与周围组织分界不清，关节面软骨磨损退变严重。术后病理报告符合PVNS，游离体示软骨伴钙化。患者术后恢复良好，3个月后随访右膝关节无疼痛，右膝关节活动度－8°~130°。
讨论
弥漫型PVNS病程长，易复发，晚期极易导致关节软骨面的破坏，产生继发性骨性关节炎表现。有研究表明无骨质破坏的PVNS在关节镜下彻底切除联合放疗具有较好疗效，可以避免继发性骨性关节炎及后续的TKA。本例右膝关节内有2颗巨大游离体，关节软骨磨损严重，胫骨及髌骨有骨质受侵，已不适合关节镜治疗，需行开放手术取出游离体，同时行关节置换恢复患膝的屈伸功能，减轻患肢疼痛。患者膝关节内游离体为软骨钙化，考虑为剥脱的关节面软骨沉积钙化而成。
PVNS对骨质的侵袭在膝关节较少见，其多见于踝关节、肘关节、颞下颌关节等小关节，这可能是因为膝关节的囊腔宽大，滑膜可增殖的空间较大，不易侵犯骨质。然而，本例胫骨及髌骨下缘骨质可见明显破坏，这可能是PVNS增生的滑膜侵袭及巨大游离体机械性压迫磨损共同作用导致的，关节内的巨大游离体导致关节腔变小，从而促使增生的滑膜压迫骨质，最终使骨质受到侵袭。PVNS与关节内游离体互相作用，进一步加重患者的膝关节损伤，因此，笔者建议对于反复肿胀或影像检查存在滑膜增生的膝关节应尽早行关节镜下病理诊断，避免继发性的骨关节损害，对已有关节面软骨或骨质破坏的PVNS可行TKA治疗。
