一例色素沉着绒毛结节性滑膜炎合并肺结核病例分析
色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVS)是一种增殖性疾病，常发于滑膜关节，病因不明。往往以现绒毛或结节样纤维结缔组织突起为临床表现。PVS临床诊断比较困难，容易与慢性滑膜炎、关节结核或肿瘤相混淆。笔者就临床所遇到的1例PVS合并肺结核病例的诊疗体会，加以报道。
临床资料
患者女性，62岁，因“左膝关节肿痛10个月，加重10d”就诊。患者自诉于10个月前无明显诱因出现左膝关节肿大伴疼痛，并伴有多痰、低热、夜间盗汗等症状，于10d前疼痛加重，关节活动严重受限，为求诊治，特来西宁恒生骨伤专科医院骨三科就诊。患者自患病以来，饮食减退，睡眠差，体力匮乏，体重较患病前明显减轻，小便频数，大便未诉异常。
专科情况:左膝关节肿胀明显，尤以髌上囊肿胀为主，呈强迫半曲位，活动明显受限。活动度:屈曲:100°伸展:－40°，局部皮温较高，腘窝处可触及(10×8)CM包块，按之移动，浮髌试验(+)，远端血运良好，双下肢无浮肿。入院前行胸部CT平扫示左肺下叶侵润性肺结核。入院后，行左膝X线示:构成左膝关节各骨关节缘见唇状骨质增生影；关节面光整，可见小囊样密度减低破坏影，其它未见异常。影像学检查提示左膝关节滑膜炎。
患者左膝关节肿痛明显，故初步诊断为:“左膝关节肿胀原因待查:关节结核?膝关节肿瘤?”。因合并肺结核，且X线片显示有膝关节骨质破坏，故诊断倾向于关节结核。考虑滑膜肿胀疼痛故行左膝关节腔穿刺，抽出深红色血性液体3ml，未见明显积液。为明确诊断，另行MRI及穿刺液培养及活检。左膝MRI检查回示左膝关节腔、腘窝内及髌上囊多发性结节，较大、增多；部分结节信号混杂，考虑色素绒毛结节性滑膜炎，并左侧胫骨平台－近段及股骨远端骨髓水肿，范围较大，考虑绒毛结节临近骨质受侵；髌韧带及前交叉韧带信号明显增高并股内侧肌、外侧肌肿胀、信号增高，受侵可能；关节囊及髌上囊少量积液(图1)。穿刺液培养+药敏提示:无菌生长。活检示:镜下可见弥漫的细胞(基质)增殖，同时伴有成纤维组织、多核巨细胞、淋巴细胞及不等量的含铁血黄素沉积；未查到典型的结核结节。根据MRI及活检结果，排除膝关节结核，最终确诊为PVS。
讨论
膝关节结核的发病率居关节结核的第二位。其以滑膜结核为多见，病变发展较为缓慢；病理变化多以炎性浸润和渗出为主；临床表现为关节逐渐肿胀和积液产生。病变进一步发展，结核可经过滑膜附着处侵袭骨骼，产生边缘性骨腐蚀，病变静止或愈合后多出现纤维性强直性膝关节炎。PVS起病隐匿，病程较长，症状呈进行性发展。其组织病理学类似于发生在手足的腱鞘巨细胞瘤，最常见的部位为膝关节，主要症状也是关节的肿胀和进行性加重的疼痛不适、僵硬。关节的肿胀逐渐加重与间歇性关节积血有关，炎性滑膜可导致关节囊附着点的近关节的骨侵蚀。此类症状与本病例完全相符。膝关节结核与膝关节PVS临床症状和体征极其相似，而导致临床上经常出现误诊。PVS关节穿刺抽出暗红色或棕色的血性关节液，但并非专一性，而且有些患者的关节液可为黄绿色，所以关节液检查应与临床相结合。
有学者认为MRI诊断PVS应该主要基于以下2点:(1)是否有不规则结节状增生的滑膜；(2)是否在增生的滑膜或结节内沉积含铁血黄素。膝关节结核的最后金指标仍是依据细菌学检查与病理组织学检查，即查到结核的病理形态特异性改变:典型的结核结节。
两者鉴别要点在于:(1)PVS没有明确的全身症状，患者体温不高，血沉不快；膝关节结核可有低热，疲倦，乏力，食欲不振，贫血，消瘦等全身症状，血沉增高，后期可形成慢性窦道；(2)PVS关节积液75%左右为血性液体，10%～25%为黄色或棕色，结核菌及细菌培养为阴性，内胆固醇水平较高，但患者血清内胆固醇不高；膝节结核早期穿刺液比较清亮，随着病情进展，抽出液逐渐变浑，有纤维素混杂在内，最终变为脓性；(3)X线表现:PVS一般无疏松骨质，有线状硬化缘的骨质缺损，关节囊内外可见密度不均结节或分叶状软组织影；膝关节结核早期见骸上囊肿，局限性骨质疏松，病程长者骨腐蚀可有边缘性，后期可见骨质破坏。
当然，最终确诊必须依靠MRI及病理诊断。膝关节结核与PVS均为关节常见疾病，前者为感染性疾病，后者为炎症性/肿瘤性疾病，治疗方法差异很大，故正确诊断非常重要。其关节的肿胀、疼痛、僵硬，以及软组织与软骨病变的症状不具特征性，在PVS与关节结核中均可出现，反而容易混淆诊断。因此，在临床上给患者做传统的病原学检查的同时，还需要根据患者的临床表现、膝关节MRI及病理诊断等综合全面的考虑，才能较好地避免误诊或漏诊。
