一例舌恶性黑色素瘤术后12年出现颈部转移病例分析
恶性黑色素瘤（malignant melanoma）是指黑色素细胞发生的恶性肿瘤，多发生于皮肤，原发于口腔者恶性黑色素瘤较为少见，多发生于牙龈、腭及颊部的黏膜，发生于舌部恶性黑色素瘤较为罕见。恶性黑色素瘤易复发和转移，预后不良，平均生存时间仅为25个月。无锡市锡山人民医院口腔科诊治的1例左舌根部恶性黑色素瘤病例，术后12年出现右颈部淋巴结转移，现报告如下。
1临床资料
1.1第一次住院情况（2001-04-24~2001-06-06）：患者女性，47岁，主因“左侧舌根部黑色肿物4年余”入院。患者5年前发现左舌根部有一约米粒大小黑色肿物，曾请中医院诊治称为“胃内热火”，未做治疗。
1年前因患高血压服用降压药（药名不详）致并发咳嗽，咳出一黑色肿块，始感舌根部有异物，自行检查发现原舌根部黑色肿物突出舌表面。分别去无锡市多家医院就诊，曾诊断为“黑色素瘤”、“血管瘤”等，后于无锡市四院做舌部肿物切除术，切除瘤体病理检查报告为恶性黑色素瘤，术后行化疗1周出院。
再次到上海九院诊治，给予局部冷冻，全身化疗1疗程，建议患者再次手术治疗。遂入住我院口腔科。专科检查：左侧舌根表面可见一绿豆大小黑色肿物，突出于舌根表面，与四周界限清楚，质地硬，活动度差，舌体稍大，舌活动未见功能障碍，双侧颌下及颈部未及明显肿大淋巴结。
辅助检查及全身检查：血常规、血生化、尿常规、粪常规均未见异常，肝脾B超未见异常，颈部超声检查示淋巴门结构尚清，心电图检查示窦性心动过速。胸部平片示肺部未见转移病灶。
患者于2001-04-25在气管插管全麻下行“左舌根部恶性黑色素瘤扩大切除术+左侧颈淋巴结清扫术”，术中切断胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈横动脉、颈外静脉和颈内静脉，保存副神经。分别于2001-05-18、2001-5-25和2001-06-02在无锡市北塘区防疫站,给与患者左上臂外侧皮内划痕卡介苗接种3次，2001-05-29DTIC（甲氮咪胺）化疗1次，疗程7d，患者全身情况好转出院。术后病理报告：左舌根部恶性黑色素瘤，淋巴结未见转移（0/18）。
1.2第二次住院情况（2013-08-05至2013-08-31）入院情况：右颈部肿块2周余入院，患者2周前无意中发现有颈部多个肿块，最大约有鸽蛋大小，无疼痛不适，未重视。近1周来，患者感进食时稍有不适，肿块逐渐增大，来我院口腔科就诊。
专科检查：右颈中上部可扪及两个肿块，最大的约有5.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，质地较硬，活动度差，与周围组织有粘连；表面皮肤无明显红肿。口内检查：舌背中后部见两处黑色突起肿物，质地较软，边界不清，局部有浸润，舌活动度良好，未见麻木和偏斜症状。辅助检查：B超示右侧颈部低回声肿块。
初步诊断为：右侧颈部肿块性质待查。术前考虑为左舌根部恶性黑色素瘤术后复发伴右侧淋巴结转移，建议全舌切除，患者本人不同意行全舌切除，要求舌部保守治疗。治疗经过：术前排除手术禁忌证后，于2013-08-14行右颈部淋巴结清扫术，手术同第一次左侧颈清扫术，建议出院后再次到上海九院给与舌部病变局部冷冻治疗。
术后病理：（右颈淋巴结）转移性恶性黑色素瘤（3/22）。免疫组化：HMB45（+），S100（+），Ki67（+）80%，Ckpan（±），desmin（-）（图1、图2）。
2讨论
恶性黑素瘤（malignant melanoma）是一种高度恶性、预后较差的肿瘤，多发生于皮肤。口腔黏膜恶性黑色素瘤相对皮肤恶性黑色素瘤，更具有侵袭性及生物学行为上的差别，它的预后极差。虽然黏膜的恶性黑色素瘤的发病率很低，但头颈部黏膜具有丰富的血供和淋巴引流，使该部位发生的恶性黑色素瘤更易局部复发和远处转移，从而治疗困难且预后差。
邱蔚六建议对晚期口腔黏膜恶性黑色素瘤应行综合序列治疗。方案如下：原发灶冷冻治疗→术前辅助化疗→选择性颈清术±原发灶切除（原发灶冷冻未控者）→生物治疗（卡介苗或其他）→康复治疗（口腔卫生护理、赝复、牙种植、语音训练、张口锻炼等）。选择低温冷冻治疗原发病灶是基于黑色素细胞对低温甚为敏感，且可大面积、多处（点）施行喷射治疗，实践证明效果是显著的。
冷冻治疗的另一大优点是组织缺损不多，对保存器官的外形和功能有利。本例患者术后已存活12年，与我们对患者积极采用联合治疗有很大关系，首次切除原发灶并病理检查确诊为恶性黑色素瘤后，历经术后化疗、冷冻治疗、再次化疗、原发灶扩大切除+左侧颈淋巴结清扫术、接种卡介苗、再次化疗。
口腔黏膜恶性黑色素瘤患者的预后与多种因素有关，刘云生等研究发现肿瘤有破溃、肿瘤厚度较大、有淋巴结转移及肿瘤原发部位（口腔后部）等因素显著降低患者的生存率，而年龄、性别及所用手术方法对生存率未见显著影响。本例患者肿瘤虽有破溃，但肿瘤较小，术后病理报告未见淋巴结转移，也是患者术后存活12年的主要因素。
左舌根部恶性黑色素瘤，术后12年出现舌背中后部及右颈部淋巴结转移，可见发病部位较12年前范围大，达到中线，进而引起右颈部淋巴结转移，表明本病例为原发灶复发导致局部扩散及区域淋巴结转移。
黄克伟等的研究表明黏膜恶性黑色素瘤的原发灶复发率、淋巴结转移率和血行转移率分别为37.50%和41.67%33.33%。本病例也证明了口腔原发性恶性黑色素瘤恶性程度高，预后较差，易复发和转移。尽管黑色素瘤恶性程度高，但临床检查可以提供一些依据，口腔内的恶性黑色素瘤常常来自黏膜黑斑，黏膜黑病变及色素痣等黑色素沉着病变。此外，损伤、慢性刺激及不恰当的治疗常为恶变发生的诱因。因此及早治疗口腔黏膜黑斑并防止损伤和慢性刺激，是预防口腔黏膜恶性黑色素瘤最有效的措施。一旦确诊为恶性黑色素瘤，需积极采用综合治疗，可以有效地延长患者生命。
