VAV-ECMO抢救多发伤致严重心肺功能障碍病例报告
现代社会发展，由交通、压砸、坠落等高能因素导致的外伤数量明显增多，此类损伤以多发创伤居多，往往伤情复杂，进展迅速，病情严重，常伴有失血性休克，心肺功能障碍，甚至多器官功能障碍综合征（MODS），一直是创伤救治的难点。现代医疗技术的进步，特别是呼吸机、血液净化、ECMO等高级生命支持技术的应用，多发伤抢救成功率有了明显的提高，特别是ECMO的应用，给早期出现严重心肺功能障碍的患者提供了有力支撑。本文通过分析我院1例多发伤使用VAV-ECMO模式成功抢救的病例，结合国内外文献资料，探讨VAV模式在抢救严重多发伤患者中的使用价值。
1.病历资料
患者男性，67岁，因右上半身汽车碾压伤11小时急诊入院。患者11小时前车祸致上半身车轮碾压后出现右胸壁、骨盆区疼痛，右上肢严重皮肤脱套伤，污染严重。当地医院急诊予包扎、补液扩容后转我院。入院CT提示右侧气胸（5%），双侧胸腔少量积液、积血，右胸壁皮下积气，右上纵隔出血，双肺挫裂伤，L4椎体爆裂性骨折，右4～8前肋及腋段、右侧耻骨、坐骨骨折，盆腔内出血，排除腹部脏器损伤及活动性出血。
入院体查：神志淡漠，明显口渴感，P115次/分，R25次/分，NBP89/62mmHg，右胸壁压痛，波动感，无反常呼吸运动，右上肢敷料血性渗湿，右上肢皮肤广泛脱套伤，肌肉外露，严重污染；骨盆挤压分离试验阳性。既往有高血压史，无糖尿病史，有抽烟史30年（约1包/天），无外伤、手术史。
入院诊断：①多发骨折：骨盆多发骨折、L4腰椎骨折、多发肋骨骨折；②右上肢皮肤脱套伤；③盆腔出血；④失血性休克；⑤肺挫伤；⑥纵隔挫伤；⑦高血压病（2级很高危）。
入院后行急诊右上肢清创止血，术后带气管插管回SICU，予机械通气，继续输血、止血、补液扩容、调节电解质紊乱、加强抗感染、适当镇静镇痛、血管活性药物维持血压、胃肠减压、右上肢创面VSD（创伤负压治疗系统）引流等治疗。患者术中入量2000mL左右，但考虑存在严重的失血性休克，术后11小时总入量达3200mL，而尿量仅190mL，且术后血肌酐逐渐升高，肌红蛋白2443μg/L，考虑有挤压综合征，急性肾功能衰竭存在，遂紧急予血液净化治疗。
然而当日17：00（术后15小时）出现房颤，17：32突然室颤，血压下降（ABP58/51mmHg左右），血氧紧接着下降，ABP脉搏波形消失，立即肾上腺素静注并心肺复苏，5min后心跳恢复；18：38突然心脏停搏，予心肺复苏并心脏电除颤，11min后心率、血压恢复（HR：130～160bpm，ABP：90～110/50～60mmHg），但是患者血氧分压逐渐变差（呼吸机给氧浓度由60%调至100%，而血氧分压由177mmHg降至59.9mmHg）。
次日4：40及4：55再发生两次室颤，均需心脏电除颤及心肺复苏抢救，而后SpO2继续下降，在80%～86%间徘徊，7：33行心脏彩超提示左心室EF19%，气道内大量不凝血，此时复查凝血常规提示PT31.6s，APTT>156s，血气提示PaO265.4mmHg，PaCO263mmHg，血乳酸15mmol/L，血红蛋白86g/L，去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺持续泵入已用至极大剂量来维持生命体征，患者病危。
此时，我们考虑ECMO治疗，遂评估其可行性，患者已出现严重心肺功能障碍，且凝血严重异常，ECMO治疗存在较大出血风险，但全面评估后认为ECMO可行。由于患者心脏功能损伤较大，首选静脉-动脉（VA-ECMO）模式，选择经股静脉、股动脉置管。
ECMO顺利运转后生命体征逐渐稳定，并无出血增加，但次日19：35再次发生室颤，查血气提示ECMO膜后PO2354mmHg，左桡动脉血PaO281mmHg，分析原因可能是肺氧合功能差，存在南北分流现象，心肌供氧不足，遂增加膜后-右颈内静脉分流，即改为VAV-ECMO模式，提高经肺血流氧合。模式调整后，血压、心律等生命体征逐渐稳定，再无发生室颤，氧合亦逐渐改善。
经6天ECMO支持，患者心脏功能稳定，肺部渗出减少，氧合好转，ECMO顺利撤除。后患者接受多次骨科手术并顺利出院，总住院41天。
2.讨论
危重多发伤常累及心肺等重要脏器，并常伴有创伤性凝血障碍、失血性休克等，死亡率高达22%。本例患者即为车祸多发伤，损伤累及心、肺、纵隔、胸壁、肋骨、右上肢、骨盆、腰椎等，损伤广泛且严重，死亡风险极高。
伤后多部位失血导致失血性休克，继发创伤性凝血障碍，再加重失血，形成恶性循环，使休克纠正困难；严重肺挫伤、肺出血导致创伤性湿肺，且大量补液扩容又加重肺水肿，严重影响气体交换，导致低氧血症逐渐加重；纵隔、心肌的损伤，以及全身伤后毒素和炎症风暴加重心肌损伤，导致心肌顿抑；全身循环负荷增加也加重了心脏负担，最终导致心源性休克；同时失血性贫血使血液携氧能力下降，加重心肌供氧不足，增加了心脏意外事件的概率。
综合考虑，缺氧、心肌损伤是该患者频发恶性心律失常、心跳停搏的根本原因。因此，首要问题是辅助心功能及稳定循环，同时增加全身氧供。此时，体外膜肺氧合（ECMO）是有效的治疗技术。ECMO已经历半个世纪发展，在急危重症领域已发挥了不可磨灭的作用。作为体外生命支持技术，为机体提供有效的循环和氧合支持，使受损的心、肺得以休息，为其功能修复争取时间，对改善危重症患者预后有积极的意义。
目前常用模式有静脉-静脉（VV-ECMO）和静脉-动脉（VA-ECMO）两种。VV-ECMO为由静脉引出血液，经膜肺氧合后再输回静脉，充分替代肺脏氧合功能，使肺得到休息，而心脏并未得到休息，一旦出现心功能衰竭，心跳骤停，患者仍会死亡，因此VV-ECMO只适用于肺损伤或呼吸衰竭，心功能尚可的患者。VA-ECMO是血液从静脉引出，通过体外泵和膜肺氧合后，直接经动脉回输，这种方式使流经心肺的血液减少，但可以维持全身氧合及循环的需求，同时使心肺得以休息，适用于肺损伤、呼吸衰竭合并心功能衰竭，以及单纯心源性疾病的患者，如病毒性心肌炎心跳，心脏手术等。
因此本例患者开始即采用经股静脉-股动脉的VA-ECMO模式，以确保循环稳定。但在运行过程中，患者仍然出现频繁的恶性心律失常，且膜后与左桡动脉血血气氧分压差距明显，膜后明显好于左桡动脉，考虑当时心功能逐渐恢复，泵功能增强，而肺功能仍然很差，出现了主动脉内“南北分流”现象，流经心肺未良好氧合的血液与经ECMO回输主动脉内的充分氧合的血液在主动脉内形成分流平面，使平面以上组织脏器得到的供氧明显差于平面下，心泵功能越好，分流平面越低，此时氧供首先受到影响的器官即是心肺，对心肺的恢复不利，此病例即出现这种情况。为改善心肺氧供，既减少对已有所恢复的心功能的影响，又保证ECMO的支持作用，我们对模式进行了调整，从膜后引出分支经右颈内静脉输入，用以改善心肺氧供，但分流量予以控制，即VAV-ECMO模式。
模式调整后，患者病情的好转证明VAV模式对此患者是可行、安全、有效的。作者查阅国内外文献，涉及VAV-ECMO模式的文献极少，DominikJ等在2018年曾报道使用VAV-ECMO模式治疗12例感染性休克合并感染中毒性心肌病患者，其中9例成功，并指出VAV-ECMO模式对促进心功能衰竭早于呼吸衰竭恢复有益。国内仅有广州医科大学附属第一医院对1例ARDS患者实施VAV-ECMO模式。
目前尚未有将VAV-ECMO模式用于多发伤后创伤性心肺功能障碍的病例报道及研究。本患者的成功抢救，为此类患者的抢救提供了新的思路。本例患者的成功抢救是一系统治疗措施综合应用的结果，首先积极的抗休克治疗、损伤控制性外科手术等发挥了基础作用，呼吸机、血液净化、ECMO等高级支持技术的应用为患者最终赢得了生命。
虽然多发伤患者多存在创伤性凝血障碍，有持续性或继发性出血可能，且有研究表明创伤性颅内出血目前仍是使用ECMO的禁忌，但也有报道提示ECMO可在无抗凝下运行且并未造成创伤性颅内出血患者颅内出血的增加，且使用时间无缩短。对于不合并颅脑损伤的多发伤，目前仍没有文献报告。因此，对于多发伤能否使用ECMO治疗，凝血功能及出血潜在风险的评估至关重要，在最危急的时刻，良好的决策能为患者赢得生命。
