溶血葡萄球菌所致化脓性颈椎炎并椎间隙感染病例报告
脊柱化脓性感染是一种少见但严重的疾患，临床上主要包括化脓性脊椎炎、椎间隙感染和硬膜外脓肿。由于近些年抗生素的广泛使用，该病发病率呈逐年下降趋势。由于其发病率低，且缺乏特异性表现，早期诊断十分困难，往往容易被误诊为结核、转移瘤等从而延误病情，进而发展为更严重的截瘫，甚至死亡。本院近期收治该病患者1例，血培养结果提示溶血葡萄球菌感染。查文献发现该菌感染所致脊柱化脓性炎国内外均未见报道，现将该病例报道如下。
病例报告
患者，男，62岁，因颈部疼痛伴四肢麻木无力1月余入本院。患者1月前无明显诱因出现颈部酸痛不适，四肢麻木无力，但无明显发热盗汗，无咳嗽咳痰。于2015年10月26日在当地医院住院治疗，颈椎MRI示：颈椎感染可能，脊髓轻度受压，C4、5椎体破坏。给予消炎止痛等对症处理后，症状未见明显好转，2015年11月21日患者突发高热伴四肢截瘫，遂转入本院，以“颈椎感染”收入本科。
入院查体：体温38.8℃，颈部压痛、叩击痛明显，患者呈腹式呼吸，四肢肌力0级，四肢感觉消失，胸部自乳头以下感觉消失，四肢腱反射消失。既往高血压病史5年，糖尿病病史8年。查颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直，各椎体边缘可见骨质增生影，诸间隙未见明显狭窄（图a）。颈椎MRI示：C5椎体破坏并上下邻近间盘信号异常，伴C2~5椎体前后缘积液积脓，颈髓全程受压水肿，考虑感染性病变（结核？）可能性大（图b）。
实验室检查：血沉68mm/h，C反应蛋白42.9mg/L，白细胞、中性粒细胞不高，痰结核菌涂片结果阴性，降钙素原值正常，血培养结果提示溶血葡萄球菌感染。为抢救脊髓，当天即在全麻下行“单开门颈后路椎板成形椎管扩大术+病灶清除术+颈前路减压椎体次全切术”，术中取病灶组织送病理，术后转ICU监护治疗。病理结果示：颈椎椎体化脓性炎症（图c）。术后给予足量抗生素静滴，2d后患者体温恢复正常，15d后患者四肢肌力约Ⅲ~Ⅳ级，感觉明显恢复，治愈出院。术后复查颈椎X线片示：内固定位置满意（图d）。
讨论
脊柱化脓性感染少见，其中又以颈椎最少。主要为血源性感染，常继发于身体其他部位感染，少数见于局部感染，如外伤、脊柱术后等。主要致病菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌等。病变主要侵犯椎体，也可侵犯椎间盘向上、下椎体扩散，甚至少数可侵犯附件。该病包括原发性和继发性，原发性多见于儿童，继发性多见于脊柱术后、年老体弱、免疫力低下者。
文献报道该病患者1/3合并有糖尿病，1/3有先前远隔组织器官感染。该病临床表现主要取决于感染病菌的毒力与患者自身的抵抗力，可急性、亚急性、慢性起病。为明确诊断，应包括行白细胞计数、C反应蛋白、血沉、血培养以及X线、CT、MRI等检查，其中，血沉和C反应蛋白为最重要的实验室检查。X线片检查在该病早期几乎没有诊断意义，一般在3周左右开始出现典型征象，一般可表现为椎体边缘骨质增生、破坏，椎体呈虫蚀状，椎旁阴影增宽等，但因个体差异及感染因素的差异，其X线表现亦存在很大差异。
CT较X线有一定优势，但其在显示病变范围及脊髓受压情况方面仍有局限性。目前已公认，MRI为该病最重要的影像学检查，由于其高组织分辨率和多方位成像，不但可以准确显示病变部位和范围，还可以在其治疗过程中进行监测。典型的MRI表现是T1像受累椎体呈低信号，T2像呈高信号，可见椎间盘受累，上下终板丧失正常界限。由于该病少见，临床上对于该病的误诊经常发生，因此就要求对脊柱结核、脊柱转移瘤等进行鉴别。除了仔细询问病史，认真查体等必要工作外，MRI也能为鉴别诊断提高帮助。
脊柱感染时，椎体和间盘分界模糊，呈弥漫性异常信号，椎体干骺区丰富的血供使该处成为椎骨感染的前哨部位，病变经血运扩散到间盘周缘或者破坏上下终板进入间盘，再感染相邻椎体，此时，MRI可早期显示该病变特征。椎体结核易造成椎体变形、畸形，可见流注脓肿，常侵犯多个椎体，可与本病鉴别。脊柱肿瘤一般不累及间盘，但化脓性脊柱炎病变早期未累及间盘时需要与肿瘤进行鉴别，此时诊断应密切结合病史、实验室检查等。
早期症状较轻或者无法耐受手术者，主张大剂量广谱抗生素用药，通过血培养及药敏试验及时调整敏感抗生素，用药应至少1个月以上，但缺点是容易增加耐药菌株的产生，而且复发率较高、无法矫正畸形，晚期会引起椎间隙发生塌陷性感染，导致坏死的组织向椎管内侵袭，进而挤压神经根，严重影响生活质量。但对于那些进展快，出现脊髓压迫的患者来说，应尽早手术减压，术后配合抗生素用药。目前国内外有许多文献报道前路病灶清除联合自体骨植骨钛板内固定能有效控制病情，改善脊髓压迫症状，提高脊柱的稳定性。
本例患者因病变范围广，脊髓受压明显，且椎管相对较窄，故采用前后路联合手术，保证脊柱稳定的同时，进一步增大脊髓活动范围。客观上该病发病率低，症状不典型，主观上临床医生缺乏经验，故常常会故将其误诊为结核、肿瘤，从而延误治疗时机。笔者认为，临床医生在碰到类似病例时，仔细询问病史，阅读影像学资料，完善实验室检查；同时，应多次抽血送血培养，避免假阴性的出现，若仍无法明确诊断，也可行穿刺取病灶组织送病理，此为明确诊断的金标准。
