基底细胞痣综合征手术治疗同期前臂皮瓣转移修复病例...
基底细胞痣综合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome，NBCCS）是一种外、中胚层发育障碍，临床表现多样，伴多器官表现，主要临床症状为多发性颌骨角化囊肿、皮肤基底细胞痣、脊柱和肋骨畸形、颅内钙化以及其他缺陷。我科近期收治1例以下颌皮肤病损为主诉的NBCCS患者，本文回顾其诊断及治疗方案，并结合相关文献，对NBCCS的病因、临床特点、诊断、治疗和预后进行讨论。
1.病例报告
男，30岁。于2018年1月因“右侧下颌皮肤肿物破溃伴口内外穿通3个月余”就诊。自述无明显诱因，右下颌皮肤有一0.5 cm×0.5 cm大小肿物，伴瘙痒感。3个月前不慎将肿物挠破，结痂后反复破溃不愈，后创面逐渐增大。于2017年12月于门诊对破溃皮肤行病理检查，结果提示：（下颌皮肤）形态学改变结合免疫组织化学染色结果，符合基底细胞癌，一侧切缘紧靠癌组织。检查见面部基本对称，右侧下颌自下唇至下颌下缘有一4.5 cm×5.0 cm皮肤破溃面，创基凹凸不平，渗出较多；破溃已侵犯至肌层及下颌骨表面，下缘与口内相通，下颌前庭沟及牙龈受累（图1、2）。
胸片提示胸椎侧弯畸形（图3），根据临床表现，考虑为基底细胞痣综合征。为明确诊断，拍摄锥形束CT（CBCT），提示上、下颌骨多发囊肿（图4）；颅脑CT提示大脑镰、小脑幕及部分脑膜钙化，双侧侧脑室及第三脑室略扩张，考虑脑轻度积水（图5、6）。
根据患者病史、病理检查及辅助检查结果，再次对患者全身情况进行体格检查，结合NBCCS诊断标准，患者符合以下几项：①下颌皮肤基底细胞癌；②颌骨多发牙源性囊肿；③大脑镰钙化；④脊柱侧弯；⑤胸部畸形。根据诊断标准，该患者初步诊断为NBCCS。因为患者存在下颌皮肤肌肉大面积破溃，且与口内穿通，为其制定以下治疗计划：全麻下行颌骨囊肿切除术、下颌软组织基底细胞癌扩大切除术、下颌骨部分切除术、肩胛舌骨上颈淋巴清扫术、前臂游离皮瓣转移修复术、腹部取皮修复术。
2.结果
手术顺利，术后皮瓣成活良好，正常出院。术后1年复查，下唇皮瓣愈合良好，面部及全身其他部位黑痣未见恶变（图7）。
复查CBCT，未发现颌骨囊肿复发（图8）。
3.讨论
3.1病因及流行病学
基底细胞痣综合征也被称为Gorlin-Goltz综合征，发病率约为1/40000~1/60000，男女比例约为1∶1.3，白种人较黄种人及黑种人多见。其发病原因与PTCH基因（位于染色体9q）突变有密切关系，为一种常染色体显性遗传病，但其表现性存在一定的变化。新生的突变往往占所有NBCCS病例的20%~30%，如PTCH的2个等位基因发生突变，则会引起基底细胞癌和牙源性角化囊肿。
NBCCS患者存在缺陷的肿瘤抑制基因会复制，并发生“二次突变”，尤其受到紫外线或电离辐射时。在近期报道的符合NBCCS诊断标准的患者中，SUFU基因（位于染色体10q）和PTCH2基因（位于染色体1p）也被发现突变。与Gorlin综合征的PTCHI基因突变相比，SUFU基因突变患者，发生成神经管细胞瘤的风险增加20倍。
3.2病史及临床表现
部分NBCCS患者在幼年时就表现出基底细胞痣症状，平均发病年龄约为20岁。多发基底细胞痣是NBCCS最显著的特征，全身皮肤均可出现，数量不等，尤其见于面颈部及躯干常暴露于阳光的部位。基底细胞痣部分会转化为基底细胞癌，尤其是青春期后。本患者仅面部就有直径1~2mm的黑痣10余个，并且下颌处黑痣已发生恶变。NBCCS患者中，80%存在足跖和手掌皮肤角化不良，表现为手掌和足底点状凹陷，约1~3mm，数量不等。多发性颌骨囊肿出现在NBCCS患者中的几率约为65%~75%，上、下颌骨均可发生。囊肿引起的面部肿胀、疼痛，往往是就诊的主要原因。颌骨囊肿发病往往在青少年期，平均年龄约为13岁。
颌骨多发囊肿往往伴随牙萌出异常、咬合关系错乱等，对患者颌骨及牙的发育影响巨大。神经系统发育异常主要包括大脑镰、小脑幕钙化；成神经管细胞瘤作为NBCCS中第二常见的恶性肿瘤，发病率约为5%，平均发病年龄约为2岁。患者通常出现癫痫、智力发育迟缓等神经系统异常。肌肉和骨骼异常在NBCCS患者中约为60%~75%，多数为先天性。分叉肋、前额突出、唇腭裂、椎体融合、漏斗胸、并指、拇指发育不全等都是潜在的肌肉骨骼发育缺陷。眼部症状包括眶距过宽、先天性失明、白内障、斜视、视网膜肿瘤等。
本病例存在多发基底细胞痣，在进行相关辅助检查后，发现多发性颌骨囊肿、大脑镰和小脑幕钙化、脊柱侧弯等，为诊断NBCCS提供了重要依据。
3.3诊断标准
NBCCS的诊断需要2个主要临床标准，或1个主要和2个次要临床诊断标准。主要标准包括：＜20岁且有1~2处基底细胞痣，经过病理学诊断的颌骨牙源性角化囊肿，手掌或足跖凹陷性斑点，大脑镰钙化，肋骨畸形。次要诊断标准包括：成神经管细胞瘤，头围增大，先天性畸形（如前额突出、唇腭裂、眶距过宽等），其他骨骼畸形（高肩胛畸形、胸廓畸形，手指或脚趾畸形），辅助检查异常（椎体的融合或延长、手和脚发育的异常等），卵巢和心脏纤维瘤。对缺乏诊断标准的患者和有遗传史的患者，可以采取PTCH1相关基因检测。本病例根据上述标准进行诊断。
3.4治疗方案
NBCCS多发性颌骨囊肿往往会发生于颌骨的不同区域，如本病例所见，患者上、下颌骨两侧均发生囊肿。针对这种情况，需要根据囊肿的发生部位及范围，选择囊肿摘除术，同时也可行囊肿开窗术。NBCCS颌骨囊肿有较高的复发几率，究其原因，主要是颌骨囊肿多发，部分囊肿之间重合；同时在手术中囊壁可能有子囊残留，有较高的分裂活性。因此，在颌骨囊肿手术后，需要进行定期随访。该患者术后1年复查，无颌骨囊肿复发。而根据文献报道，颌骨囊肿的复发几率在30%~60%。
NBCCS基底细胞痣处于静止期时可定期随访，但如果出现破溃、增大等情况，需要进行及时干预。目前的治疗方法有手术切除、局部冷冻、药物治疗等。本例患者下颌部皮肤破溃不愈合时间约3个月，且破溃情况逐渐加重。较大的切除范围会导致下颌皮肤软组织缺损，考虑到基底细胞癌的恶性程度和浸润范围，我们转移带血管蒂的前臂游离皮瓣进行修复，术后效果良好。
总之，NBCCS是一种常染色体显性遗传病，其综合性治疗具有一定的挑战性，需要多种手术及技术的联合应用。对NBCCS患者需早期诊断，早期治疗，定期随访。如条件允许，还应进行家族史和遗传病调查。
