基底细胞痣综合征临床分析-2
3.讨论
3.1发病机制与发生率
基底细胞痣综合征是由White于1894年首先发现。Gorlin和Goltz于1960年总结认为该疾病是一种特殊的以遗传形式存在的疾病。其发病率为1/125800～1/556000之间，男女发病比率约为1∶1。基底细胞痣综合征临床上常有阳性家族史。基底细胞痣综合征的发生与一种隐形肿瘤抑制基因PTCH1突变有关。被准确定位于9p22.3-31之间的PTCH1被发现具有89个突变位点，但是不存在突变热点，这使其存在广泛的等位基因异质性。Hedgehog信号通路是参与基底细胞痣综合征发病的主要信号传导通路。
PTCH1和G蛋白偶联受体Smoothened（SMO）一起调控Hedgehog信号通路，导致基底细胞癌的生长。最近有已报道PTCH2和融合抑制子（SUFU）基因突变也参与了这一过程，在基底细胞痣综合征中，突变的PTCH蛋白不能抑制SMO，不受控制的信号转导激活目标基因及其产物。分叉肋骨、手掌和足底的点状凹陷等基底细胞痣综合征的某些畸形可由PTCH的一个等位基因发生单独的点突变导致；而生殖细胞的一个等位基因突变可以产生遗传特性，但不存在表型效应；而肿瘤和囊肿的形成可能由两个等位基因同时失活导致。基底细胞痣综合征中一些少见畸形发生可能是由多种因素共同作用引起包括修饰基因、发育因素、环境因素及其他因素。
目前尚缺乏可靠的基底细胞痣综合征的早期诊断方法，因此，利用有关PTCH基因多态性寻找早期筛查基底细胞痣综合征易感人群的分子标记物，尤其是对临床症状模糊的青少年患者有比较重要的临床意义，同时PTCH1基因也被认为可以考虑作为基底细胞痣综合征的一个新的诊断标准。
3.2临床表现
具有多器官表现的外、中胚层多种发育障碍是基底细胞痣综合征典型特征，其症状和体征颇多，在临床上可表现出100多种症状，皮肤、骨骼、眼、神经、生殖等主要器官系统的病变是目前已知且较明确的。面部或躯干多发的基底细胞痣或癌，手掌及足底的特殊凹陷，部分或伴有粉刺和皮样囊肿是皮肤症状的主要表现；骨骼系统病变主要表现为颌骨囊肿、分叉肋骨、脊柱侧凸及隐形脊柱裂等；眼部病变，常表现为先天性白内障及青光眼；中枢神经系统病变主要表现为多部位的钙化，包括大脑镰、小脑幕、蝶鞍韧带及硬脑脊膜等，其中可见少部分特殊病变，包括成神经管细胞瘤（20%）和大脑发育迟钝（3%）；女性生殖系统异常主要表现为卵巢囊肿、卵巢纤维瘤钙化及子宫纤维瘤等，男性则常表现为性腺发育不全、隐睾等。通过文献复习发现，牙源性角化囊肿是基底细胞痣综合征的主要临床表现，有文献报道约占75%，因此临床上发现颌骨多发囊肿应首先考虑本病的可能。
3.3诊断与鉴别诊断
诊断基底细胞痣综合征的条件包括主要标准和次要标准，主要标准为：①多发基底细胞癌，20岁以下的单个基底细胞癌或十个以上的基底细胞痣；②病理证实为角化囊肿，曲面断层可见半透明或多孔骨囊肿；③手掌、脚掌特殊凹陷；④颅内片层钙化或20岁以下的早期钙化；⑤直系亲属为基底细胞痣综合征患者。次要标准包括以下特征：正常身高发育完成后的巨头畸形、唇腭裂、额部隆起和中重度的眶距过宽、胸部畸形、脊椎异常、典型的手脚畸形及子宫纤维瘤。
一般认为，存在2项主要诊断标准或一项主要和两项次要诊断标准，即可诊断为基底细胞痣综合征。研究发现，牙源性角化囊肿也与PTCH基因突变有关，但仅表现为颌骨吸收破坏，影响面部外形与功能，无前者的其他临床表现。在临床中，伴有角化囊肿的综合症通常与非综合征病例治疗相同，但由于该综合症的发病隐蔽的特点，加上该综合征发病率较低，相关的系统症状很容易被临床医生忽略，导致漏诊。
