以腰腿痛为首发症状的多发性骨髓瘤病例分析
多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，属于血液科诊治范畴，占血液系统肿瘤10%，病变常累及肋骨、胸椎、腰椎、骨盆等骨骼。由于相应骨骼的疼痛，MM病人常首诊于骨科或疼痛科。如果病变累及腰椎，往往出现腰腿痛，常需与腰椎间盘突出症、骨质疏松症、腰臀部软组织损伤和风湿性疾病等相鉴别诊断。由于多发性骨髓瘤的临床表现复杂，容易与上述这些疾病相混淆，可能发生漏诊或误诊。有资料显示，MM的误诊率高达54.00%～69.11%。本文将对两个以腰腿痛为首发症状的多发性骨髓瘤病例进行回顾，并展开讨论，希望帮助临床医师提高对本病的认识，减少误诊、误治。
1.病例资料
病例1：病人，男，71岁，因“腰背部疼痛6月”入院。病人于6月前无诱因下出现腰背部疼痛不适，无发热、无下肢疼痛症状，发病初期疼痛症状较轻，未予以重视。4月前疼痛症状加重，视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分：2～4分，病人自行口服布洛芬镇痛，疼痛无缓解。2月前于我院门诊行CT检查示：腰椎退行性变，腰3椎体轻度压缩性改变。骨密度检查：腰椎T值：-2.8。予以“依托考昔片60mg，口服，1次/日”，“骨化三醇胶囊0.25μg和碳酸钙片1片，口服，2次/日”治疗2月，效果欠佳，VAS：4分，遂收治入院。
体格检查：腰背部无皮疹，L1-5椎体棘突压痛（+），双下肢直腿抬高试验（-）。入院后相关检查：复查骨密度：腰椎T值：-2.9；血常规：102g/L；凝血、肝肾功能正常；糖类抗原、CEA、PSA及AFP等肿瘤指标正常。仍考虑骨质疏松症，予以“唑来膦酸注射剂5mg，静滴一次”及“氨酚羟考酮片0.5片，口服，3次/日”治疗1周后，疼痛症状不仅无缓解反而加重，VAS：6分。进一步腰椎MRI平扫检查：腰椎椎体多发斑片状影。
考虑骨髓瘤可能，进一步检查：免疫固定电泳M蛋白λ（+），血清及尿κ、λ轻链（+），尿本周蛋白（-），24h尿蛋白总量7.24g，请血液科医师会诊后行骨髓穿刺：浆细胞占60.3%，为异形细胞。诊断多发性骨髓瘤，并转至血液科进一步治疗。
病例2：病人，女，62岁，因“腰及双下肢疼痛3月，加重1月”入院。病人于3月前负重后突然出现腰及右下肢疼痛，在家休息并口服双氯芬酸钠后疼痛逐渐缓解。1月前劳累后，腰部及右下肢疼痛再次加重，伴左下肢轻度疼痛，活动时加重。腰椎CT检查：L4-5椎间盘轻度突出；骨密度正常。当地医院按“腰椎间盘突出症”予以激素和甘露醇抗炎脱水治疗，疼痛无明显缓解，遂至我院就诊，我科门诊以“腰椎间盘突出症”收治入院。
体格检查：L3、L4、L5椎体棘突压痛（+），右下肢直腿抬高试验80°，左下肢直腿抬高试验（-）。入院后查腰椎MRI示：L4-5椎间盘轻度向右突出。予以L4-5右侧侧隐窝阻滞术，疼痛未见缓解。进一步行腰椎增强MRI示：腰椎椎体见散在不均匀强化灶。全身骨骼ECT显示：肋骨、胸椎、腰椎椎体、骨盆及右股骨多发浓聚灶。考虑多发性骨髓瘤可能，进一步检查：免疫固定电泳M蛋白κ、λ（+），血清κ、λ轻链（-），尿λ轻链（+）；骨髓穿刺：浆细胞占48.7%，为异形细胞。确诊为多发性骨髓瘤，并转至血液科进一步治疗。
2.讨论
大多数MM在发病开始表现为全身多处骨骼疼痛，以腰骶骨疼痛最常见。李守静等对1240例MM首发症状的研究显示，以骨痛为首发表现者约占55.2%。李敏燕等对124例初诊MM病人临床特征分析发现，69.4%的病人以骨骼疼痛为主诉入院，其中以腰骶骨最常见，约为38.7%，其余表现为胸背及双肋骨痛、下肢痛、左髋骨痛、颈部痛、右肩痛、骨关节痛。
疼痛科作为一个新兴科室，在日常诊疗过程中诊治腰腿疼痛的病人较多。由于MM起病隐匿，临床表现多种多样，以腰腿骨骼疼痛为主要临床表现的MM病人常常容易与疼痛科常见病，如腰椎间盘突出症、骨质疏松症，甚至风湿性疾病等相混淆，造成误诊或漏诊。
例如，骨质疏松症常常表现为全身某处或多处骨骼疼痛，予以唑来膦酸抗骨质疏松治疗往往有效。另外，李兆元等通过对唑来膦酸治疗MM引起的骨痛的结果观察发现，唑来膦酸可有效减轻MM引起的骨痛。因此，当以骨骼痛为主要临床表现的MM病人合并骨质疏松，如给予唑来膦酸抗骨质疏松治疗后可使疼痛减轻，则更容易造成漏诊。
病例1中的病人合并骨质疏松，而给予唑来膦酸治疗后未能很好地缓解疼痛，才不至于造成漏诊。MM一种是浆细胞异常增殖的单克隆B细胞恶性疾病，因浆细胞过度增殖产生单克隆免疫性球蛋白（M蛋白）和/或轻链蛋白，并侵犯邻近骨骼，导致骨骼破坏，并引起骨骼疼痛，也常常引起贫血、肾功能不全、高钙血症、感染、发热、凝血功能异常等。腰腿疼痛病人在疼痛就诊时主要采用X线和CT检查，在考虑存在腰椎间盘突出症时可能采用MRI平扫检查。张艳等对多发性骨髓瘤的X线、CT及MRI的临床表现研究表明，X线诊断MM的敏感性为65.3%，诊断正确率为68.1%，CT诊断的敏感性为98.6%，正确率为87.3%，平扫及增强MRI敏感性为100%，正确率为97.6%，CT及MRI的诊断正确率明显高于X线，而MRI基本能100%检出MM病变。
而于洪梅等研究显示，X线、CT及MRI检出率分别为47.7%、82.9%、93.2%，且另一组研究结果与之相似，CT检查的阳性率只有75%，MRI检查的阳性率只有92.3%。本次的两例病例报道中，其中1例采用MRI平扫并未诊断出MM，而采用增强MRI检查后发现病变。因此在MRI平扫未发现明显相关病变时可考虑采用MRI增强检查。全身骨显像（ECT）可一次性检测全身骨骼代谢情况，相比其他影像学检查可更多的发现破坏性病灶，对于存在全身多处骨骼疼痛或X线、CT及MRI检查阴性的病人，可采用ECT检查，可能更早期的发现其他影像学检查不能发现的骨损害，尤其是存在全身骨骼疼痛的病人，能更加高效的检出病变。MM分为有症状骨髓瘤（活动性骨髓瘤）和无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）。
一般至疼痛科首诊的MM病人为活动性骨髓瘤，根据2015年中国多发性骨髓瘤诊治指南诊断标准，其诊断标准必须包含：①骨髓单克隆浆细胞比例≥10％和/或组织活检证明有浆细胞瘤；②血清和/或尿出现单克隆M蛋白。因此在高度怀疑存在活动性骨髓瘤时，血和尿中M蛋白的检测成为一种高效价廉、损伤小的检查方式。当发现血或尿中M蛋白阳性结果时，可以进一步实施骨髓穿刺检查明确病变，结合病人相关临床表现及其他血液和/或影像学检查结果可以确诊MM。
总之，对于首诊不能完全解释症状的疾病诊断和不能有效控制疼痛症状的治疗方案，应考虑是否存在漏诊、误诊或合并其他疾病的可能。对骨骼疼痛为主诉的病人，在诊断或排除其他相关疾病的同时应高度警惕是否存在MM的可能。
