一例继发激素性青光眼病例分析
青光眼是眼科的常见病，也是一大类复杂性疾病。急性眼压升高有多种因素所致，有原发性的如急性闭角型青光眼，也有继发性如晶体溶解性青光眼、恶性青光眼等；药源性如激素性青光眼，外伤所致青光眼等。本文报道1例糖皮质激素敏感、青光眼睫状体炎综合征(PSS)不典型发作的特殊病例，先是被误诊为开角型青光眼(POAG)，随后又继发激素性青光眼(GIG) 。
病例介绍
患者，女，47岁。2014年 6月3日因“左眼酸胀不适伴视力轻度下降2 d”为主诉在眼科门诊就诊，无头痛、恶心呕吐、眼痛等不适。眼科检查视力，右眼1.0，左眼0.8，眼压：右眼2.1 kPa，左眼5.2 kPa。左眼结膜轻度睫状充血，角膜透明，前房轴深3角膜厚度(corneal thickness，CT)，周边前房深大于1 /2CT，虹膜平坦，瞳孔圆，轻度散大，直径约4 mm，对光反射稍迟钝，视盘边界清，色红润，视杯与视盘比(ptic cup / ptic dish; C/D)约0.2，黄斑反光点存在，右眼结膜无充血，角膜透明，前房轴深3CT，周边前房深大于1/2CT，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，视盘色红润，C/D约0.3；门诊诊断为“左眼开角型青光眼”。
治疗: 盐酸卡替洛尔眼液，左眼，每天2次；布林佐胺眼液，左眼，每天3次。2014年6月5日复诊测眼压，左眼4.9 kPa，余体检同前无特殊变化。加用拉坦前列腺素眼液，左眼，每晚1次；2014年6月7日复诊，左眼眼压5.1 kPa，2014年6月9日输入20% 甘露醇注射液250 mL。6月11日晚以“青光眼点药后要求测眼压”急诊眼科就诊。
体检: 右眼视力1.0，左眼视力0.6，眼压: 右眼6.1 kPa，左眼: 5.5 kPa。左眼结膜轻度睫状充血，角膜透明，前房轴深3CT，周边前房深大于1/2CT，虹膜平坦，瞳孔圆，轻度散大，直径约4 mm，对光反射稍迟钝，房水闪辉( + )，晶体透明，玻璃体轻度网状混浊，视盘边界清，色红润，C/D约0.2，黄斑反光点存在；右眼结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆形3 mm，对光反射灵敏。
笔者接诊患者后详细询问患者病史后分析病情: 第一，患者既往从未出现过眼胀眼痛、头痛等不适；第二，患者高眼压状态下并没有出现眼痛伴同侧半侧头痛，瞳孔未散大，角膜透明，睫状充血轻微，这与青光眼急性高眼压临床表现和体征不符；第三，患者此次发病突然，门诊医生给予三联降眼压药物治疗一周余眼压没有任何改变(一种可能个体降压药完全不敏感，另一种可能药物虽然敏感但眼压持续在上升)。因此首先想到的诊断是PSS可能。再次详细查体除了房水闪辉( + )任然未能找到角膜后沉着物(keraticprecipitates，KP)。考虑到患者对自己青光眼病情深信不疑的情况下，故建议患者继续行降眼压治疗，同时给予妥布霉素地塞米松眼膏睡前一次，嘱咐患者次日早晨复查眼压。2014年6月12日测眼压，左眼4.3 kPa。建议用药: 盐酸卡替洛尔眼液，左眼，每天2次，妥布霉素地塞米松眼液，左眼，每天2次，妥布霉素地塞米松眼膏，左眼，每晚1次，2014年6月13日测眼压3.1 kPa，建议停用卡替洛尔，其余治疗不变。随后的2 d连续两次复查，裂隙灯显微镜检查于鼻侧极周边部发现细小似泥沙样KP约4或5枚，房水清，瞳孔直径4 mm，对光反射稍差，眼压已经下降到正常范围。自此患者回家用药。
2014年6月17日患者以“左眼胀半视物模糊1 d”再次就诊。专科体检：视力：右眼1.0，左眼0.25，眼压: 右眼2.0 kPa，左眼: 6.8 kPa。左眼结膜睫状充血，角膜上皮弥漫性橘皮样水肿，前房轴深3CT，周边前房深大于1/2CT，虹膜根部平坦，瞳孔圆，轻度散大，直径约4.5 mm，对光反射迟钝，眼底模糊不清，立即给予20% 甘露醇注射液250 mL快速静脉输入，约0.5 h后左眼角膜透明，视力0.6，眼压3.7 kPa。详细询问治疗过程，患者认为妥布霉素地塞米松眼液治疗效果好，故频繁点眼，晚上使用妥布霉素地塞米松眼膏1或2次。故建议停用所有含激素类眼药水及眼膏。盐酸卡替洛尔眼液左眼每日两次，布林佐胺眼液左眼每天3次，用药4 d后眼压控制正常。左眼视力0.8，眼压2.1 kPa，裂隙灯检查鼻侧角膜极周边仍然可见泥沙样KP。改用普拉洛芬眼液，左眼，每天4 次，2周后停药，患者眼压正常，房水清，KP消失。
2015年2月17日患者再次以“左眼酸胀不适1 d”就诊，眼压，左眼5.1 kPa，房水闪辉(+ -)，余未见阳性体征，给予普拉洛芬眼液，左眼，每天4次，吲哚美辛12.5 mg，bid ，po，5 d后停用口服药，眼药水维持治疗2周，治疗效果良好。随访1年余未再复发。
讨论
结合患者整个诊疗过程发现，原发病为左眼PSS急性发作，误诊为开角型青光眼，给予降眼压治疗，最终三联药物仍然未能达到降压效果，笔者在接诊患者之后发现药物降眼压效果差，同时患者急性眼压升高和体征症状均不符，提出了意向性诊断并给予了激素实验性治疗，结果显示实验性治疗有效，由于患者未能按医嘱用药，频繁使用激素类眼药水导致眼压再次升高并发激素青光眼，而患者再次复发后改用非甾体类抗炎药治疗效果良好。就本例不典型PSS而言，笔者认为，当没有或者不能发现典型的症状体征为诊断提供依据的时候，可以实验性地使用糖皮质激素进行诊断性治疗。因为对于大多数初次发作或者病程短的患者来讲，糖皮质激素是敏感的。试验性激素治疗的同时，密切评估治疗效果和病情。
PSS由Posner 及Schlossman 两位学者首次提出，随后被多位学者报道。我国学者认为PSS 是一种以反复眼压升高为特征的伴有虹膜睫状体炎的疾病，并将其归类为葡萄膜炎的范畴。该病文献别称有: 青光眼-睫状体危象、青光眼-睫状体炎综合征、青睫综合征。在以往的专著中也将这种疾病归类为继发性青光眼或者炎症性青光眼的范畴，无论如何归类都一致反应出该病的特征性改变即眼压升高同时合并有眼内炎症的存在。典型病例会出现急性眼压升高、房角开放、油脂样KP、对糖皮质激素治疗反应良好，急性眼压升高时伴随了轻微的眼部体征和症状等特点。本例患者具备了上述特点，但KP的出现时间晚且为细小泥沙样，是导致误诊为开角型青光眼的重要因素。目前尽管已有关于PSS综合征的诊断标准，国内也有学者报道该病误诊为开角型青光眼的分析。但是对于特殊个体还是需要全面综合考虑。
面对这类疾病的诊断特别是首次发作，一定要综合考虑包括详细的疾病史、用药史、症状、体征，以及对药物的反应。医生除了对疾病的发生发展要有很好的认知，同时对药物、药效要有充分了解。
