一例色素性青光眼病例分析
色素播散综合征(pigment dispersion syndrome，PDS)是指由于晶状体悬韧带和（或）晶状体前表面与虹膜后色素上皮层之间相互摩擦并导致虹膜色素上皮内色素颗粒脱失，并随房水循环沉积于眼前段所引起的一组临床征候群。由于色素在小梁网中沉积可能导致房水流出易度的下降，使房水循环受阻于小梁网，引起眼压升高及相应改变，因此将PDS引起的继发性青光眼称为色素性青光眼(pigmentary glaucoma，PG)。中国人群中色素性青光眼约占青光眼专科门诊总人数的1.1%，发病率低。现将我院于2014年4月25日收治的一例色素性青光眼报告如下。
患者 女，13岁。因右眼红、视物模糊2天入院。患者2天前出现右眼红伴轻度视物模糊症状，自点氯霉素滴眼液未见好转。查体：VOD 0.5~1.5 DS=1.0，VOS 0.4~1.25 DS=1.0，眼压：右81 mmHg，左20 mmHg。右眼混合性充血(+)，右眼角膜后表面中下部垂直梭形色素沉着，前房浮游色素颗粒(+-)，颞上方瞳孔缘见机化膜伴虹膜后粘连，中周部虹膜后凹，10点至1点钟位中周部虹膜萎缩，10点钟虹膜透照缺损，晶状体前囊色素沉着，眼底杯盘比0.4。左眼角膜清晰，中央前房深度正常，中周部虹膜后凹，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底杯盘比0.3。散瞳查：晶状体前后表面及悬韧带色素颗粒沉附。房角镜检查：房角为宽角，小梁网均匀一致色素颗粒沉着，(Scheie分级右眼Ⅳ级，左眼Ⅲ级)，周边部虹膜后凹。诊断为右眼色素性青光眼，给予布林佐胺滴眼液、倍他洛尔滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液点右眼治疗，临时给予甘露醇注射液125 ml快速静脉滴注。
入院第2日测右眼眼压35 mmHg，再次给予甘露醇注射液125 ml快速静脉滴注1次。入院第3日测右眼眼压23 mmHg，患者自觉症状消失，右眼充血减轻，前房浮游色素颗粒消失。入院第4日降至16 mmHg，入院第5~7日右眼眼压15~17 mmHg。住院7天期间，左眼眼压17～19 mmHg。建议行激光周边虹膜切开术，患者父母拒绝手术，要求带药出院，出院后随访至今1个月眼压正常。
讨论
色素性青光眼是色素颗粒沉积于房角为特征的一种青光眼。 以20～50岁男性多发，女性特别是20岁以下的女性很少见。本病特征为近视，深前房，垂直梭形KP（Krukenberg色素梭），小梁网浓密、色素沉着，晶状体前后囊、悬韧带色素沉着。1979年Campbell提出晶状体悬韧带与虹膜后表面色素上皮层相互摩擦并导致色素颗粒播散是色素性青光眼发生的病理基础。
大量的色素颗粒沉积在小梁网的间隙内，小梁细胞内亦吞噬有色素颗粒。部分小梁细胞死亡崩解，使小梁柱裸露、变性并塌陷，并使小梁网间隙变窄小梁细胞死亡、色素颗粒沉积小梁网间隙和集液管内以及小梁柱塌陷将导致小梁网机械性阻塞，使房水流出阻力增加。虹膜后凹由“反向瞳孔阻滞”理论得以解释：向后凹陷的虹膜下垂并紧靠着晶状体前面，其起着“瓣阀”样作用，使后房水流向前房面不能流回后房，前房压力增高推动周边虹膜更接近晶状体悬韧带。色素性青光眼患者虹膜后凹在缩瞳、虹膜周切或小梁切除术后消失。
治疗方案：药物：碳酸酐酶抑制剂、β-受体阻滞剂、α-受体激动剂及前列腺素衍生剂对色素性青光眼均有效。缩瞳剂可使虹膜张力增加，使后凹的虹膜表面平复并离开晶状体悬韧带。但色素性青光眼大多数是近视患者，中度以上近视眼患者强力缩瞳可能导致视网膜脱离的发生，因此应用时宜谨慎，并密切观察病情变化。缩瞳治疗亦引起调节痉挛和视物模糊，部分患者不能接受。激光：激光周边虹膜切开术可沟通前后房压力，解除“反向瞳孔阻滞”，使虹膜恢复平坦。手术：周边虹膜切除术，滤过性手术。
色素性青光眼患者很少有前房反应，而此例患者入院时右眼前房浮游色素颗粒（+-），且眼压骤然升至81 mmHg，分析原因：剧烈运动、过度调节和眨眼可在短时内引起眼内大量色素颗粒释放和眼压骤然升高。追问病史，患者近期在准备期中考试，学习时间长，学习压力大，考虑患者为过度调节致短时间内大量色素颗粒释放和眼压骤然升高。
此例患者入院时前房浮游色素颗粒（+-），颞上方瞳孔缘见机化膜伴虹膜后粘连，为避免加重炎症反应，未使用缩瞳剂，应用碳酸酐酶抑制剂、β-受体阻滞剂滴眼液辅以甘露醇注射液脱水治疗2天即将眼压降至23 mmHg。在以往的治疗中青光眼专家都在强调缩瞳的重要性，但此次治疗经验说明：缩瞳剂对于治疗色素性青光眼来说不是必选药物。分析其原因：剧烈运动可在短时内引起眼内大量色素颗粒释放和眼压骤然升高，过度调节和眨眼也可引起大色素颗粒的播散。使患者保持轻松的睁眼状态可使原本后凹的虹膜平复，并离开晶状体悬韧带。
此例患者住院后卧床休息，避免了剧烈运动、避免了过度调节，即使不使用缩瞳剂，由于双眼处于放松状态，虹膜后凹也可以缓解。当然，如果想从根本上解除虹膜后凹，激光周边虹膜切开术是简便有效的方法。
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